هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این است که ببینیم برخی از آنتی‌بیوتیک‌های خاص در درمان خراش تیفوس (scrub typhus) موثرتر هستند یا خیر. تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ دادن به این سوال جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردیم و شامل هفت مطالعه شد.
پیام‌های کلیدی
تتراسایکلین (tetracycline)، داکسی‌سایکلین (doxycycline)، آزیترومایسین (azithromycin) و ریفامپیسین (rifampicin)، آنتی‌بیوتیک‌های موثری برای درمان خراش تیفوس هستند که منجر به موارد کمی از شکست درمان می‌شوند. برای پیامدهای خاص، برخی شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تتراسایکلین، داکسی‌سایکلین و آزیترومایسین وجود داشته باشند. کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت باید از ریفامپیسین به عنوان درمان خط اول استفاده نکنند. محققان باید روش تشخیص و ارزیابی این وضعیت را استانداردسازی کنند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
خراش تیفوس یک علت مهم تب در آسیا است. ما افراد مبتلا به خراش تیفوس را که توسط متخصصان سلامت تشخیص داده شده و با تست‌های آزمایشگاهی تایید شده‌اند، مورد بررسی قرار دادیم. درمان‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی را مقایسه کردیم. ما به بررسی این موضوع پرداختیم که انتخاب آنتی‌بیوتیک تفاوتی در تعداد افرادی که دچار شکست درمان می‌شوند، ایجاد می‌کند یا خیر، نسبت افرادی را که تب آنها طی 48 ساعت برطرف شد، نیز تعیین کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما هفت مطالعه مرتبط را پیدا کردیم. فقط یک مطالعه شامل کودکان زیر 15 سال بود.
ما مطمئن نیستیم که داکسی‌سایکلین در مقایسه با تتراسایکلین در شکست درمان موثر است، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. مطالعات به برطرف شدن تب درون پنج روز پرداختند. داکسی‌سایکلین در مقایسه با تتراسایکلین ممکن است در نسبت بیمارانی که تب آنها درون 48 ساعت برطرف شد و در زمان سپری شد تا فرونشستن تب آنها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند. مطالعات به‌طور رسمی حوادث جانبی جدی را گزارش ندادند.
ما مطمئن نیستیم که ماکرولیدها در مقایسه با داکسی‌سایکلین، شکست درمان، برطرف شدن تب طی پنج روز، زمان تا فرونشستن تب یا حوادث جانبی جدی را تحت تاثیر قرار می‌دهد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. ماکرولیدها در مقایسه با داکسی‌سایکلین ممکن است در نسبت بیماران با کاهش تب درون پنج روز تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کرده باشند.
ما مطمئن نیستیم که ریفامپیسین در مقایسه با داکسی‌سایکلین در شکست درمان، نسبت بیماران با رفع تب درون 48 ساعت یا زمان تا فرونشستن تب تاثیرگذار باشد، چرا که قطعیت شواهد بسیار پائین است. مطالعه واحدی که این مقایسه را انجام داد، به برطرف شدن تب درون پنج روز نپرداخت و حوادث جانبی جدی را به‌طور رسمی گزارش نکرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که تا 8 ژانویه 2018 منتشر شده بودند.
تتراسایکلین، داکسی‌سایکلین، آزیترومایسین و ریفامپیسین گزینه‌های درمانی اثربخشی برای خارش تیفوس هستند و شکست درمان با آنها اندک است. کلرامفنیکل نیز یک گزینه درمانی است اما نمی‌توانیم آن را میان مقایسه‌های مستقیم در این مرور وارد کنیم.
اغلب شواهد موجود قطعیت پائین یا بسیار پائینی داشتند. برای پیامدهای خاص، بعضی شواهد با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین تتراسایکلین، داکسی‌سایکلین و آزیترومایسین به عنوان گزینه‌های درمانی وجود دارد. با توجه به شواهد با قطعیت بسیار پائین برای ریفامپیسین و خطر مقاومت در توبرکلوز تشخیص داده نشده، متخصصان بالینی نباید این را به عنوان یک روش درمانی خط اول در نظر بگیرند. متخصصان بالینی می‌توانند ریفامپیسین را به عنوان یک روش درمانی خط دوم پس از رد توبرکلوز فعال بررسی کنند.
پژوهش بیشتر باید شامل کارآزمایی‌های اضافی با قدرت کافی در مورد داکسی‌سایکلین در برابر آزیترومایسین یا دیگر ماکرولیدها، کارآزمایی‌های دیگر آنتی‌بیوتیک‌های کاندید از جمله ریفامپیسین و کارآزمایی‌های درمان‌ها برای خراش تیفوس باشد. محققان باید تکنیک‌های تشخیصی و گزارش‌دهی پیامدهای بالینی را برای مقایسه‌های قوی استانداردسازی کنند.
خراش تیفوس (scrub typhus)، که یک علت مهم تب حاد در آسیا به شمار می‌آید، در اثر Orientia tsutsugamushi، یک باکتری اجباری داخل سلولی ایجاد می‌شود. در حال حاضر، آنتی‌بیوتیک‌هایی شامل تتراسایکلین (tetracyclines)، کلرامفنیکل (chloramphenicol)، ماکرولیدها (macrolides) و ریفامپیسین (rifampicin) برای درمان خراش تیفوس تجویز می‌شوند.
ارزیابی و مقایسه تاثیرات رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی مختلف برای درمان خراش تیفوسی.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 8 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ CENTRAL، در کتابخانه کاکرین (2018، شماره 1)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (mRCT). فهرست منابع را بررسی کرده و با نویسندگان مطالعه برای دریافت داده‌های بیشتر تماس گرفتیم. هیچ محدودیت زبانی یا زمانی قائل نشدیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی که به مقایسه رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی در افراد با تشخیص خراش تیفوسی بر اساس نشانه‌های بالینی و تست‌های سازگار آزمایشگاهی (به جز تست Weil‐Felix) پرداخته بودند.
برای این نسخه به‌روز، دو نویسنده مرور همه داده‌ها را دوباره استخراج و قطعیت شواهد را ارزیابی کردند. برای محاسبه خطرات نسبی (RRs) برای پیامدهای دو-حالتی زمانی که مناسب بود، داده‌ها را متاآنالیز کردیم و در جای دیگر داده‌ها را برای تسهیل تجزیهوتحلیل روایت‌گونه (narrative) جدول‌بندی کردیم.
شش مورد RCT و یک مورد شبه-RCT را با 548 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ آنها در منطقه آسیا-اقیانوسیه انجام شده بودند: کره (سه کارآزمایی)، مالزی (یک کارآزمایی) و تایلند (سه کارآزمایی). فقط یک کارآزمایی کودکان کمتر از 15 سال را وارد کرده بودند (N = 57). پنج کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) عملکرد و تشخیص قضاوت کردیم، زیرا کورسازی کافی نبود. کارآزمایی‌ها از نظر دوز مداخلات و معیارهای پیامد ناهمگون بودند. در طول کارآزمایی‌ها، نرخ شکست درمان پائین بود.
دو کارآزمایی داکسی‌سایکلین را با تتراسایکلین مقایسه کردند. از نظر شکست درمان، تفاوت بین این دو آنتی‌بیوتیک نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). داکسی‌سایکلین در مقایسه با تتراسایکلین ممکن است در برطرف کردن تب درون 48 ساعت (خطر نسبی (RR): 1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.44؛ 55 شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی؛ شواهد با قطیعت پائین) و در زمان تا فرونشستن تب (116 شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند. ما نتوانستیم داده‌ها را برای دیگر پیامدها استخراج کنیم.
سه کارآزمایی داکسی‌سایکلین را در برابر ماکرولیدها مقایسه کرد. برای اغلب پیامدها، از جمله شکست درمان، برطرف شدن تب درون 48 ساعت و زمان تا فرونشستن تب و حوادث جانبی جدی، ما مطمئن نیستیم که نتایج مطالعه تفاوتی را بین این دو آنتی‌بیوتیک نشان می‌دهد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). ماکرولیدها در مقایسه با داکسی‌سایکلین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبت بیمارانی ایجاد کند که تب آنها درون پنج روز برطرف شد (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.10؛ 185 شرکت‌کننده؛ دو کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین). کارآزمایی دیگر آزیترومایسین را در برابر داکسی‌سایکلین یا کلرامفنیکل در کودکان مقایسه کرد اما نتوانستیم داده‌ها را برای داکسی‌سایکلین/کلرامفنیکل تفکیک کنیم.
یک کارآزمایی، داکسی‌سایکلین را در برابر ریفامپیسین مقایسه کرد. برای همه پیامدها، ما مطمئن نیستیم که نتایج مطالعه تفاوتی را بین این دو آنتی‌بیوتیک نشان می‌دهد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). نکته این‌که، این کارآزمایی، پس از آنکه سه بیمار از هشت بیمار دریافت کننده ترکیب داکسی‌سایکلین و ریفامپیسین دچار شکست درمان شد، از پروتکل خارج شد.
در طول کارآزمایی‌ها، عوارض جانبی خفیف گوارشی در درمان با داکسی‌سایکلین شایع‌تر از داروی مقایسه کننده دیگر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.