سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود در مورد تاثیر بوپرنورفین در مدیریت علائم ترک را در افرادی که وابسته به داروهای مخدر (اپیوئید) (به طور مثال، هروئین یا اوپیوئیدهای فارماکولوژیکی) هستند، مرور کردیم.
پیشینه
علائم ترک مدیریت شده یا سم‌زدایی، قدم نخست در درمان طولانی‌مدت وابستگی به اوپیوئید به حساب می‌آید. ترکیب نشانه‌های ناخوشایند و شدت وابستگی، تکمیل دوره درمان در ترک اوپیوئیدها را برای اغلب افراد با مشکل مواجه می‌کند. بوپرنورفین (buprenorphine) یکی از داروهایی است که برای مدیریت نشانه‌های ترک داروهای مخدر (اپیوئید) تجویز می‌شود. این مرور به این موضوع می‌پردازد که بوپرنورفین در مقایسه با متادون در دوزهای به تدریج کم شونده، اثربخش‌تر است یا نسبت به کلونیدین (clonidine) یا لوفکسیدین (lofexidine) بهتر است، اینها داروهایی هستند که به طور شایعی برای مدیریت نشانه‌های ترک اوپیوئید استفاده می‌شوند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا دسامبر 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 27 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) را که شامل 3048 شرکت‌کننده وابسته به اوپیوئید بودند، شناسایی کردیم. در 21 مطالعه، میانگین سنی شرکت‌کنندگان در محدوده 25 تا 40 سال - در یک مطالعه میانگین سنی افراد 47 سال بود، در حالی که دو مطالعه نیز نوجوانان را وارد کرده بود که میانگین سنی آنها از 17 تا 20 سال متغیر بود (3 مطالعه میانگین سنی شرکت‌کنندگان را گزارش نکرده بودند). در چهار مطالعه، همه یا تقریبا همه شرکت‌کنندگان مرد بودند، در حالی که، در سه مطالعه کمتر از نیمی از شرکت‌کنندگان مرد بودند. در اغلب مطالعات، مردان نیم تا سه‌چهارم شرکت‌کنندگان را تشکیل می‌دادند، تعادلی که در افرادی در جمعیت عمومی وابسته به اوپیوئید هم دیده می‌شود. چهارده مطالعه در آمریکا انجام شده و مابقی مطالعات در هشت کشور دیگر به انجام رسیده بودند. این مطالعات بوپرنورفین را با متادون (6 مطالعه)، کلونیدین یا لوفکسیدین (14 مطالعه) یا نرخ‌های متفاوت کاهش دوز بوپرنورفین (7 مطالعه) مقایسه کرده بودند.
چهارده مطالعه محل تامین منابع مالی را به غیر از صنایع اعلام کرده بودند؛ در هفت مطالعه، منابع مالی یا داروها به وسیله کمپانی‌های دارویی تامین شده بودند. در هفت مطالعه نیز محل تامین منابع مالی طرح نامشخص مانده بود.
نتایج کلیدی
در مقایسه با کلونیدین یا لوفکسیدین، افراد تحت درمان با بوپرنورفین برای نشانه‌های ترک اوپیوئیدها، با شدت کمتر علائم و نشانه‌ها مواجه شدند، بیشتر احتمال داشت که به مدت طولانی‌تری روی درمان باقی بمانند، دچار عوارض جانبی کمتری شوند و احتمال بیشتری داشت که دوره درمان برنامه‌ریزی شده را به اتمام برسانند. اثربخشی بوپرنورفین احتمالا مشابه دوزهای به تدریج کم شونده متادون است، اما ما مطمئن نیستیم که نشانه‌های ترک اوپیوئیدها با بوپرنورفین با سرعت بیشتری بهبود می‌یابند یا خیر. هم‌چنین در مورد اینکه کاهش سریع دوز بوپرنورفین از کاهش آهسته دوز آن اثربخش‌تر باشد و اینکه این مساله به زمینه نشانه‌های ترک هم وابسته است یا خیر، نامطمئن است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای مقایسه بوپرنورفین در برابر کلونیدین یا لوفکسیدین بسیار پائین تا متوسط، برای مقایسه بوپرنورفین در برابر متادون، پائین تا متوسط، و برای مقایسه نرخ‌های متفاوت کاهش دوز، بسیار پائین تا پائین ارزیابی کردیم. شواهد بیشتر در این زمینه می‌توانند یافته‌ها را تغییر دهند، خصوصا برای بوپرنورفین در مقایسه با متادون و برای نرخ‌های متفاوت کاهش دوز بوپرنورفین.
بوپرنورفین در مقایسه با کلونیدین یا لوفکسیدین، برای مدیریت ترک اوپیوئید، از نظر شدت نشانه‌های ترک، طول دوره درمان ترک و احتمال تکمیل دوره درمان اثربخش‌تر است.
به نظر می‌رسد بوپرنورفین و متادون اثربخشی یکسانی داشته باشند، اما داده‌ها در این زمینه محدود هستند. این امر امکان‌پذیر بود که الگوی علائم ترک که افراد دچار آن می‌شوند، متفاوت باشد و نشانه‌های ترک با بوپرنورفین با سرعت بیشتری برطرف شوند.
نتیجه‌گیری کردن از شواهد موجود در مورد اثربخشی نسبی نرخ‌های متفاوت در کم کردن تدریجی دوز بوپرنورفین امکان‌پذیر نبود. یافته‌های متقابلی که از مطالعات وارد شده در این مرور به دست آمده‌اند، پیشنهاد می‌کنند که ممکن است عوامل مختلفی پاسخ به نرخ کم کردن تدریجی دوز دارو را تحت تاثیر قرار دهند. یکی از این عوامل ممکن است این باشد که برنامه اولیه درمانی شامل انتقال به درمان جایگزین پیشگیری از عود با نالتروکسان (naltrexone) هست یا خیر. علاوه بر این، استفاده از بوپرنورفین در جهت حمایت از انتقال به درمان با نالتروکسان، یک جنبه با ارزش برای پژوهش بیشتر است.
اغلب شرکت‌کنندگان در مطالعاتی که وارد این مرور شدند، مرد بودند. هیچ یک از مطالعات پیامدها را بر اساس جنسیت، و به منظور پیشگیری از هر گونه شناسایی تفاوت‌های مربوط به این متغیر، گزارش نکرده بودند. در نظر گرفتن جنسیت به عنوان یک فاکتور که پاسخ به درمان ترک اوپیوئیدها را تحت تاثیر قرار می‌دهد، خود پژوهش مرتبطی است برای انتخاب مناسب‌ترین نوع مداخله برای هر یک از افراد، به طور جداگانه.
ترک اعتیاد مدیریت شده یک قدم ضروری پیش از درمان بدون دارو یا به عنوان نقطه پایانی درمان جایگزین به حساب می‌آید.
ارزیابی تاثیرات بوپرنورفین (buprenorphine) در برابر کاهش تدریجی دوز متادون، آگونیست‌های آلفا2-آدرنرژیک، داروهای علامت‌دار یا دارونما (placebo)، یا رژیم‌های مختلف بوپرنورفین برای مدیریت ترک اوپیوئید، از نظر شدت نشانه‌های سندرم ترک، طول دوره و تکمیل درمان و عوارض جانبی.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 11؛ 2016)؛ MEDLINE (از 1946 تا هفته 1 دسامبر، 2016)؛ Embase (تا 22 دسامبر 2016)؛ PsycINFO (از 1806 تا هفته 3 دسامبر 2016)؛ و Web of Science (تا 22 دسامبر 2016) را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مقالات را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که از مداخلاتی چون بوپرنورفین برای اصلاح علائم و نشانه‌های ترک در شرکتکنندگانی که اساسا وابسته به اوپیوئید بودند، استفاده کرده بودند. مداخلات مقایسه‌ای عبارت بودند از کاهش دوزهای متادون، آگونیست‌های آلفا2-آدرنرژیک (کلونیدین (clonidine) یا لوفکسیدین (lofexidine))، داروهای علامت‌دار یا دارونما، و رژیم‌های مختلف مبتنی بر بوپرنورفین.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
ما 27 مطالعه را که شامل 3048 شرکت‌کننده بود، وارد این مرور کردیم. مقایسه کننده‌های اصلی کلونیدین یا لوفکسیدین بودند (14 مطالعه). شش مطالعه، بوپرنورفین را در برابر متادون، و هفت مطالعه نرخ‌های مختلف کاهش دوز بوپرنورفین را مقایسه کرده بودند. ما 12 مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم، زیرا حداقل در یکی از هفت دامنه کیفیت روش‌شناسی پُر-خطر بودند. شش مورد از این مطالعات، بوپرنورفین را با کلونیدین یا لوفکسیدین مقایسه کرده و دو مورد از آنها هم با متادون؛ چهار مطالعه باقیمانده نیز نرخ‌های مختلف کاهش دوز بوپرنورفین را با هم مقایسه کرده بودند.
برای مقایسه بوپرنورفین و متادون در دوزهای کاهش یابنده، انجام متاآنالیز برای بررسی پیامدهای شدت ترک یا عوارض جانبی امکان‌پذیر نبود. با این حال، اطلاعات گزارش شده به وسیله مطالعات مجزا پیشنهاد می‌کنند که بوپرنورفین و متادون ظرفیت مشابهی در بهبود نشانه‌های ترک اوپیوئید دارند، بدون آنکه عوارض جانبی بالینی قابل توجهی بر جای بگذارند. متاآنالیزهایی که انجام آنها امکان‌پذیر بودند، از این نتیجه‌گیری حمایت می‌کنند که تفاوتی میان بوپرنورفین و متادون از نظر میانگین دوره درمان (تفاوت میانگین (MD): 1.30 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.11- تا 10.72؛ N = 82؛ مطالعات = 2؛ کیفیت پائین) یا نرخ تکمیل درمان (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.20؛ N = 457؛ مطالعات = 5؛ کیفیت متوسط) وجود ندارد.
نسبت به کلونیدین یا لوفکسیدین، بوپرنورفین با میانگین کمتر نمرات ترک (نشان دهنده علائم ترک با شدت کمتر) در طول اپیزودهای درمانی، با اندازه تاثیرگذاری که در حد پائین تا متوسط در نظر گرفته می‌شود، همراه است (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.43-؛ 95% CI؛ 0.58- تا 0.28-؛ N = 902؛ مطالعات = 7؛ کیفیت متوسط). بیماران دریافت کننده بوپرنورفین به مدت طولانی‌تری روی درمان باقی ماندند، با اندازه تاثیرگذاری که بزرگ در نظر گرفته می‌شود (SMD: 0.92؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.27؛ N = 558؛ مطالعات = 5؛ کیفیت متوسط)، از سوی دیگر، این بیماران بیشتر احتمال داشت که دوره درمان علائم ترک را کامل کنند (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 1.23 تا 2.06؛ N = 1264؛ مطالعات = 12؛ کیفیت متوسط). در همین زمان، تفاوت قابل توجهی در بروز عوارض جانبی دیده نشد، اما خارج شدن افراد از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با کلونیدین بیشتر دیده شد (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.15؛ N = 134؛ مطالعات = 3؛ کیفیت پائین). تفاوت در نرخ تکمیل دوره درمان به تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (NNT) برای حصول پیامد مفید اضافی معادل 4 تفسیر شد (95% CI؛ 3 تا 6)، بدین معنا که برای هر چهار فرد درمان شده با بوپرنورفین، در مقایسه با کلونیدین یا لوفکسیدین، می‌توانیم انتظار داشته باشیم که یک فرد اضافی دوره درمان خود را به پایان برساند.
برای مطالعاتی که به مقایسه نرخ‌های متفاوت کاهش دوز بوپرنورفین پرداخته بودند، انجام متاآنالیز فقط برای تکمیل دوره درمان، با تجزیه‌وتحلیل‌های جداگانه برای شرایط بستری و سرپایی، امکان‌پذیر بود. این نتایج مختلف بودند و ما کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. در این مرور، تاثیر نرخ کاهش تدریجی دوز بر پیامد درمان کاملا نامطمئن باقی ماند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.