¿Cuál es el problema?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si la planificación del parto electivo a término o cercano al término del embarazo, en comparación con esperar a que el trabajo de parto comience de forma espontánea, tiene repercusión sobre la salud de las pacientes con diabetes gestacional y la salud de sus recién nacidos. El parto planificado temprano significa la inducción del trabajo de parto o el parto por cesárea, y "a término o cercano al término" significa entre las 37 a 40 semanas de gestación. Para responder a esta pregunta, se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes realizados hasta agosto de 2017.
¿Por qué es esto importante?
Las pacientes con diabetes gestacional (intolerancia a la glucosa que surge durante embarazo) y sus hijos tienen mayor riesgo de complicaciones de salud (p.ej. hipertensión, recién nacidos más grandes). Debido a las complicaciones asociadas en ocasiones con el parto de un feto grande, muchos médicos han recomendado que las pacientes con diabetes gestacional tengan un parto electivo (generalmente la inducción del trabajo de parto) a término o cercano al término (37 a 40 semanas de gestación) en lugar de esperar que el trabajo de parto comience de forma espontánea, o hasta las 41 semanas de gestación si todo está bien. La inducción tiene la desventaja de aumentar la incidencia de partos con fórceps o ventosa, y las pacientes a menudo tienen dificultades para enfrentar la inducción del parto. La cesárea es una operación importante que puede provocar pérdida de sangre, infecciones y aumentar las probabilidades de problemas con los partos posteriores. El parto temprano puede aumentar las probabilidades de problemas respiratorios en los recién nacidos. Es importante saber qué enfoque para el parto tiene una mejor repercusión sobre los resultados de salud de las pacientes con diabetes gestacional y sus hijos.
¿Qué evidencia se encontró?
La búsqueda identificó un ensayo que incluyó 425 mujeres y sus hijos. En este ensayo, a 214 pacientes se les realizó inducción del trabajo de parto a término y las otras 211 pacientes esperaron por el comienzo espontáneo del trabajo de parto.
Los resultados de este ensayo no resaltaron diferencias claras entre los recién nacidos de las pacientes de cualquier grupo con respecto al número de recién nacidos grandes, el atascamiento del hombro del feto durante el parto o los recién nacidos con problemas respiratorios, los niveles bajos de azúcar en sangre ni el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Ningún recién nacido del ensayo presentó traumatismo durante el parto. En el grupo de pacientes a las que se les indujo el trabajo de parto hubo más incidencia de ictericia en los recién nacidos. No hubo diferencias claras entre las pacientes de cualquier grupo con respecto a los problemas graves de salud de las pacientes, la cesárea, el parto vaginal instrumental, la hemorragia posparto, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos ni el perineo intacto. Ningún grupo informó muertes maternas. Se debe señalar que se determinó que la mayoría de la evidencia fue de muy baja calidad.
No se informaron los siguientes resultados: depresión posnatal, satisfacción materna, duración de la estancia posnatal (madre), recién nacidos con niveles altos de ácidos en sangre, hemorragia en el cerebro del recién nacido, otros problemas cerebrales en los recién nacidos, recién nacidos pequeños para la edad gestacional y duración de la estancia posnatal del recién nacido.
¿Qué significa esto?
No hay pruebas suficientes para identificar claramente si existen diferencias en los resultados de salud en las pacientes con diabetes gestacional y sus hijos cuando se realiza el parto electivo en comparación con esperar a que el trabajo de parto comience de forma espontánea o hasta las 41 semanas de gestación si todo está bien. Se necesita más investigación para responder a esta cuestión.
Hay evidencia limitada para informar las implicaciones para la práctica. Los datos no son de alta calidad y carecieron de poder estadístico para detectar diferencias posibles e importantes en los efectos beneficiosos o perjudiciales. Existe una necesidad urgente de ensayos de alta calidad que evalúen la efectividad del parto planificado a término o cercano al término de la gestación en las pacientes con diabetes gestacional en comparación con un enfoque expectante.
La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que se presenta durante el embarazo. Las pacientes con diabetes gestacional tienen mayores probabilidades de presentar resultados de salud adversos como preeclampsia o polihidramnios (líquido amniótico excesivo). Sus fetos también tienen más probabilidades de presentar complicaciones de salud como macrosomía (peso al nacer > 4000 g) y tener un tamaño grande para la edad gestacional (peso al nacer por encima del 90 percentilo para la edad gestacional). Las guías clínicas actuales apoyan el parto electivo a término o cercano al término en las pacientes con diabetes gestacional para disminuir las complicaciones perinatales, especialmente las relacionadas con la macrosomía.
Esta revisión sustituye una revisión publicada previamente en 2001 que incluyó a "embarazadas con diabetes", que ahora se ha dividido en dos revisiones. Esta revisión actual se centra en las embarazadas con diabetes gestacional y una revisión similar en pacientes con diabetes preexistente (Tipo 1 o Tipo 2).
Evaluar el efecto del parto planificado (ya sea por inducción del trabajo de parto o parto por cesárea), a término o cercano al término (37 a 40 semanas de gestación), en comparación con un enfoque expectante para mejorar los resultados de salud en pacientes con diabetes gestacional y sus lactantes. Los resultados primarios se relacionan con la mortalidad y la morbilidad materna y perinatal.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) ClinicalTrials.gov y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (15 agosto 2017) y en listas de referencias de estudios recuperados.
Se incluyeron los ensayos aleatorios que compararon el parto planificado, a término o cercano al término (embarazo de 37 a 40 semanas), con un enfoque expectante, en pacientes con diabetes gestacional. Los ensayos aleatorios grupales y no aleatorios (p.ej. ensayos cuasialeatorios que utilizaron asignación alterna) también fueron elegibles para inclusión, pero no se identificaron.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. La calidad de la evidencia se evaluó con el enfoque GRADE.
Los resultados de esta revisión se basan en un ensayo único que incluyó 425 pacientes con diabetes gestacional. El ensayo comparó la inducción del trabajo de parto con la conducta expectante (esperar por el comienzo espontáneo del trabajo de parto a falta de cualquier problema materno o fetal que pueda requerir el parto) en embarazadas con diabetes gestacional a término. El riesgo general de sesgo se consideró bajo en la mayoría de los dominios, excepto el sesgo de realización, de detección y de desgaste (para el resultado perineo intacto), que se consideraron con alto riesgo. El ensayo fue abierto y no se cegaron las pacientes ni los profesionales sanitarios.
No hubo diferencias claras entre las pacientes asignadas al azar a inducción del trabajo de parto y las pacientes asignadas al azar a conducta expectante en la mortalidad materna o en la morbilidad materna grave (cociente de riesgos [CR] 1,48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,25 a 8,76; un ensayo, 425 mujeres); la cesárea (CR 1,06; IC del 95%: 0,64 a 1,77; un ensayo, 425 mujeres); ni el parto vaginal instrumental (CR 0,81; IC del 95%: 0,45 a 1,46; un ensayo, 425 mujeres). Para el resultado primario mortalidad materna o morbilidad materna grave, no hubo muertes en los grupos y la morbilidad materna grave se relacionó con los ingresos a la unidad de cuidados intensivos. La calidad de la evidencia que contribuyó a estos resultados se consideró muy baja, principalmente debido a que el estudio tuvo alto riesgo de sesgo en algunos dominios y debido a la imprecisión de las estimaciones del efecto.
Con respecto a los resultados neonatales primarios, no hubo muertes perinatales en los grupos. La calidad de la evidencia para este resultado se consideró muy bajo, principalmente debido al alto riesgo de sesgo y la imprecisión de las estimaciones del efecto. No hubo diferencias clara en los resultados del lactante entre las pacientes asignadas al azar a inducción del trabajo de parto y las pacientes asignadas al azar a conducta expectante: distocia de hombro (CR 2,96; IC del 95%: 0,31 a 28,21; un ensayo, 425 lactantes, evidencia de muy baja calidad); tamaño grande para la edad gestacional (CR 0,53; IC del 95%: 0,28 a 1,02; un ensayo, 425 lactantes, evidencia de baja calidad).
No hubo diferencias claras entre las pacientes asignadas al azar a inducción del trabajo de parto y las pacientes asignadas al azar a conducta expectante en la hemorragia posparto (CR 1,17; IC del 95%: 0,53 a 2,54; un ensayo, 425 mujeres); el ingreso a la unidad de cuidados intensivos (CR 1,48; IC del 95%: 0,25 a 8,76; un ensayo, 425 mujeres); ni en el perineo intacto (CR 1,02; IC del 95%: 0,73 a 1,43; un ensayo, 425 mujeres). Ningún lactante presentó traumatismo durante el parto, por lo que no fue posible establecer conclusiones acerca del efecto de la intervención sobre los resultados lesión del plexo braquial o fractura ósea al nacer. Los lactantes de las pacientes del grupo de inducción del trabajo de parto tuvieron una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia (ictericia) neonatal en comparación con los lactantes de las pacientes del grupo de conducta expectante (CR 2,46; IC del 95%: 1,11 a 5,46; un ensayo, 425 mujeres).
No se encontraron datos sobre los siguientes resultados predeterminados de esta revisión: depresión posnatal, satisfacción materna, duración de la estancia posnatal (madre), acidemia, hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxica isquémica, tamaño pequeño para la edad gestacional, duración de la estancia posnatal (recién nacido) y costo.
Los autores de este ensayo reconocen que tiene escaso poder estadístico para el resultado primario cesárea. Los autores del ensayo y de esta revisión señalan que los IC demostraron un rango amplio, por lo que no es apropiado establecer conclusiones definitivas.
La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.