Mensajes clave
No se encontró evidencia clara que respalde o refute el uso de pruebas de reserva ovárica (PRO) para seleccionar la dosis de estimulación, ya sea sobre los nacidos vivos o el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO).
Estudios futuros podrían evaluar el efecto del uso de las PRO para seleccionar la dosis de estimulación, a lo largo de varios intentos de tratamiento.
¿Qué es la estimulación individualizada en el tratamiento de FIV?
La fecundación in vitro (FIV) es un tipo de tecnología de reproducción asistida en la que los óvulos se combinan con los espermatozoides fuera del cuerpo de la mujer. Durante un ciclo típico de FIV, los médicos administran a las mujeres hormonas que estimulan la maduración de un grupo de óvulos. Esto se conoce como estimulación ovárica.
Al planificar un ciclo de FIV, la dosis de medicamentos de estimulación ovárica se basa en determinadas características de cada mujer, como la edad. Se han desarrollado nuevas pruebas que pueden predecir mejor la respuesta de una mujer a la estimulación, denominadas pruebas de reserva ovárica (PRO). Estas pruebas miden el número de óvulos disponibles en los ovarios. No está claro si adaptar las dosis de los medicamentos estimulantes en función de las PRO de cada mujer puede ayudar a aumentar las probabilidades de concebir y tener un bebé, ni si las pruebas ayudan a mejorar la seguridad del ciclo de FIV, por ejemplo reduciendo las probabilidades de sufrir el grave SHEO.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso establecer si la estimulación hormonal ovárica adaptada a cada mujer en función de ciertas características era mejor que las dosis estándar para:
- ayudar a las mujeres a tener un nacido vivo;
- evitar el SHEO;
- ayudar a las mujeres a lograr un embarazo.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la dosis individualizada de la estimulación ovárica con la dosis estándar o con otro tipo de dosis individualizada. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 26 estudios con 8520 mujeres. Se agruparon en dos comparaciones:
- los estudios de comparación directa de dosis reclutaron a mujeres en las que se preveía que la respuesta a la estimulación de la FIV sería deficiente, normal o excesiva, en función de sus pruebas de reserva ovárica. A continuación, las mujeres se asignaron al azar a distintas dosis de hormonas estimulantes de los ovarios para ver si las diferentes dosis afectaban a los desenlaces de la FIV.
- los estudios de selección de dosis según las PRO dividieron a las mujeres en aquellas cuya dosis de estimulación se basaba en las PRO de la mujer y aquellas que recibían una dosis estándar o una basada en otras características.
Resultados principales de los estudios de comparación directa de la dosis
En las mujeres en las que se predijo una respuesta deficiente o normal a la estimulación según las pruebas de la reserva ovárica, el aumento de la dosis de la medicación de estimulación no pareció influir en las probabilidades de quedar embarazada ni de tener un bebé, ni en las probabilidades de SHEO. Sin embargo, los estudios incluidos fueron pequeños y compararon dosis diferentes de la medicación. En las mujeres en las que se predijo una respuesta deficiente, si la probabilidad de tener un nacido vivo tras tomar 150 unidades internacionales (UI) de la hormona es del 16%, la probabilidad con 300 o 450 UI estaría entre el 13% y el 26%. En las mujeres en las que se predijo una respuesta normal, si la probabilidad de nacidos vivos o embarazo en curso con 150 UI es del 29%, entonces la probabilidad con 200/225 UI estaría entre el 22% y el 36%.
En las mujeres en las que se predijo una respuesta excesiva a la estimulación, la reducción de la dosis de estimulación podría afectar o no las probabilidades de tener un recién nacido. Si la probabilidad de nacidos vivos con 100 UI es del 25%, entonces la probabilidad con 150 UI sería del 18% al 33%. La reducción de la dosis podría disminuir la tasa de SHEO. Si la probabilidad de presentar SHEO moderado o grave con una dosis más baja es del 1,6%, la probabilidad con una dosis más alta estaría entre el 1,3% y el 9,6%, pero esto tampoco está claro.
Resultados principales de los estudios de selección de la dosis según las PRO
No se observó una reducción notable de los embarazos en curso ni de los nacidos vivos cuando se utilizaron las PRO para seleccionar la dosis, pero no está claro si existe algún efecto beneficioso. Diferentes métodos de uso de las PRO para seleccionar la dosis podrían ser más o menos eficaces en comparación con otros. Si la probabilidad de que se produzca un embarazo o un nacido vivo con una dosis inicial estándar fuera del 25%, la probabilidad con una dosis basada en las PRO estaría entre el 25% y el 31%. La dosis individualizada pareció reducir la probabilidad de presentar SHEO en comparación con administrar a todas las mujeres la misma dosis de medicación de estimulación, pero se tiene poca confianza en esta evidencia. Si la probabilidad de presentar SHEO moderado o grave con una dosis inicial estándar fuera del 5%, la probabilidad con una dosis basada en una prueba de reserva ovárica estaría entre el 2% y el 5%.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La certeza de la evidencia se consideró muy baja a baja debido a las limitaciones en el diseño de los estudios (ya que los investigadores y las participantes a menudo conocían el tratamiento asignado) y a la imprecisión estadística, ya que los estudios incluyeron a muy pocas mujeres para proporcionar resultados claros para los desenlaces más importantes, como tener un bebé.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta febrero de 2023.
No se observó que la adaptación de la dosis de FSH en cualquier población concreta según las PRO (PRO baja, normal, alta) afectara las tasas de nacidos vivos/embarazo en curso, pero no fue posible descartar diferencias, debido a las limitaciones del tamaño muestral. Evidencia de certeza baja indica que no está claro si la individualización según las PRO comporta un aumento de las tasas de nacidos vivos/embarazo en curso en comparación con una política de administración de 150 UI a todas las mujeres. El intervalo de confianza es consistente con un aumento de hasta unos 6 puntos porcentuales con la dosis basada en las PRO (p. ej., del 25% al 31%) o un descenso muy pequeño (< 1%). Una diferencia de esta magnitud podría ser importante para muchas mujeres. No está claro si esto se debe a la mejora de los desenlaces en un subgrupo concreto. Además, los algoritmos de las PRO redujeron la incidencia de SHEO en comparación con la dosis estándar de 150 UI. Sin embargo, la magnitud del efecto tampoco está clara. Los estudios incluidos tenían un diseño heterogéneo, lo que limitó la interpretación de estimaciones agrupadas. Es probable que los distintos algoritmos de las PRO difieran en su eficacia.
La evidencia actual no proporciona una justificación clara para ajustar la dosis de 150 UI en las mujeres con respuesta baja o normal, especialmente porque el aumento de la dosis se asocia con una mayor dosis total de FSH y un mayor coste. No está claro si una disminución de la dosis en las mujeres con predicción de respuesta alta reduce el SHEO, aunque esta parece ser la explicación más probable de los resultados.
Durante un ciclo estimulado de fecundación in vitro o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (FIV/ICSI), las mujeres reciben dosis diarias de la hormona foliculoestimulante (FSH) gonadotropina para inducir el desarrollo de múltiples folículos en los ovarios. Se considera conveniente una respuesta normal a la estimulación (p. ej., recuperación de 5a 15 ovocitos). En general, el número de óvulos recuperados se asocia con la dosis de FSH. Tanto la hiperrespuesta como la respuesta deficiente se asocian con una mayor probabilidad de cancelación del ciclo. En el caso de la hiperrespuesta, esto se debe a un mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), mientras que los ciclos con respuesta deficiente se cancelan porque se espera que la cantidad y la calidad de los ovocitos sean bajas. Los médicos suelen individualizar la dosis de FSH en función de las características de la paciente que predicen la respuesta ovárica. Tradicionalmente, esto significaba la edad de la mujer, pero cada vez más, los médicos utilizan diversas pruebas de reserva ovárica (PRO). Entre ellos se incluyen la FSH basal (FSHb), el recuento de folículos antrales (RFA) y la hormona antimülleriana (AMH). No está claro si la individualización de la dosis de FSH mejora los desenlaces clínicos. Esta revisión actualiza la versión de 2018.
Evaluar los efectos de la selección individualizada de la dosis de gonadotropina mediante marcadores de reserva ovárica en mujeres sometidas a FIV/ICSI.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y en dos registros de ensayos en febrero de 2023.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon (a) diferentes dosis de FSH en mujeres con un perfil definido de PRO (es decir, predichas con respuesta baja, normal o alta según la AMH, el RFA y la FSHb) o (b) una estrategia de dosis individualizada (según al menos una medida de PRO) versus una dosis uniforme o un algoritmo de dosis individualizado distinto.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron nacidos vivos/embarazo en curso y SHEO grave.
Se incluyeron 26 estudios, con 8520 mujeres (se agregaron 6 nuevos estudios a los 20 estudios incluidos en la versión anterior). A los efectos de esta revisión, los ECA con comparaciones múltiples se trataron como ensayos separados. El metanálisis fue limitado debido a la heterogeneidad clínica. La certeza de la evidencia varió de muy baja a baja, siendo las principales limitaciones la imprecisión y el riesgo de sesgo asociado con la falta de cegamiento.
Comparaciones directas de dosis según la predicción respuesta en las mujeres
Debido a las diferencias en las comparaciones de dosis, se requiere precaución a la hora de interpretar los ECA en las mujeres con predicción de respuesta baja. Toda la evidencia fue de certeza baja o muy baja. Las estimaciones del efecto fueron muy poco precisas, y el aumento de la dosis de FSH podría o no afectar a las tasas de nacidos vivos/embarazo en curso, SHEO y embarazo clínico.
Del mismo modo, en las mujeres con predicción de respuesta normal (10 estudios, 4 comparaciones), las dosis más altas podrían o no influir en la probabilidad de nacidos vivos/embarazo en curso (p. ej., 200 versus 100 unidades internacionales [UI]: odds ratio [OR] 0,88; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,57 a 1,36; I 2 = 0%; dos estudios, 522 mujeres) o de embarazo clínico. Los resultados fueron poco precisos, y continua siendo posible un pequeño efecto beneficioso o perjudicial. Hubo muy pocos eventos en el desenlace de SHEO como para poder hacer inferencias.
En las mujeres con predicción de respuesta alta, las dosis más bajas podrían afectar o no a los nacidos vivos/embarazo en curso (OR 0,98; IC del 95%: 0,66 a 1,46; un estudio, 521 mujeres), el SHEO grave y el embarazo clínico. Tampoco está claro si las dosis más bajas reducen el SHEO moderado o grave (OR de Peto 2,31; IC del 95%: 0,80 a 6,67; un estudio, 521 participantes).
Estudios de algoritmo de las PRO
Ocho ensayos compararon un algoritmo basado en las PRO con un grupo control sin PRO. No está claro si los nacidos vivos/embarazo en curso y el embarazo clínico aumentan con el uso de un algoritmo basado en las PRO (nacidos vivos/embarazo en curso: OR 1,12; IC del 95%: 0,98 a 1,29; I 2 = 30%; siete estudios, 4400 mujeres; embarazo clínico: OR 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,18; I 2 18%; siete estudios, 4400 mujeres; evidencia de certeza baja). Sin embargo, los algoritmos de las PRO podrían reducir el SHEO moderado o grave (OR de Peto 0,60; IC del 95%: 0,42 a 0,84; I 2 = 0%; siete estudios, 4400 mujeres; evidencia de certeza baja). No hubo evidencia suficiente para determinar si los grupos diferían en las tasas de SHEO grave (OR de Peto 0,74; IC del 95%: 0,42 a 1,28; I 2 = 0%; cinco estudios, 2724 mujeres; evidencia de certeza baja). Los resultados de esta revisión sugieren que, si la probabilidad de nacidos vivos con una dosis inicial estándar es del 25%, la probabilidad con una dosis basada en las PRO estaría entre el 25% y el 31%. Si la probabilidad de presentar SHEO moderado o grave con una dosis inicial estándar es del 5%, la probabilidad con una dosis basada en las PRO estaría entre el 2% y el 5%. Estos resultados se deben tratar con cautela debido a la heterogeneidad de los algoritmos: algunos parecen ser más eficaces que otros.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.