¿Cuáles son los riesgos y beneficios de las vías de reconstrucción intestinal después de la extracción quirúrgica parcial del páncreas y el duodeno (primera parte del intestino delgado)?

Mensajes clave

- La reconstrucción intestinal antecólica podría no reducir el retraso del vaciamiento gástrico tras una extracción quirúrgica parcial de la cabeza del páncreas y el duodeno.

- Los resultados no sugieren diferencias relevantes entre ambas técnicas en cuanto a otra morbilidad, mortalidad, duración de la estancia hospitalaria ni calidad de vida.

Antecedentes

El páncreas es una glándula digestiva situada en la parte superior del abdomen, que también es vital para el control normal de la glucosa en sangre. El cáncer pancreático es una de las causas principales de muerte por cáncer en los países industrializados. El tratamiento quirúrgico estándar para el cáncer de la cabeza de la glándula y las anomalías precancerosas es la extracción parcial del páncreas, junto con el duodeno adherido, conocida como pancreaticoduodenectomía. La extracción del duodeno requiere restaurar la vía digestiva desde el estómago con respecto al resto del intestino. Este procedimiento puede realizarse mediante la unión del mismo al yeyuno (segunda parte del intestino delgado), ya sea por delante (antecólica) o por detrás (retrocólica) del intestino grueso suprayacente (colon transverso).

¿Qué se quería averiguar?

Se quería averiguar si una de las dos vías de reconstrucción mencionadas aporta un beneficio al paciente al reducir el retraso del vaciamiento gástrico (vaciamiento del estómago tras la ingesta de alimentos); la mortalidad (muerte) posoperatoria; y otras complicaciones, como la fístula pancreática (fuga de jugo pancreático), la reintervención, las medidas perioperatorias (antes, durante y después de la operación) o la duración de la estancia hospitalaria; y la mejoría de la calidad de vida. El retraso del vaciamiento gástrico fue el desenlace principal de esta revisión debido a que es una de las complicaciones más frecuentes después de una pancreaticoduodenectomía; puede dificultar la ingesta e interfiere en la calidad de vida del paciente, lo cual a menudo da lugar a una estancia hospitalaria prolongada y al retraso del tratamiento adicional.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que compararan la reconstrucción antecólica con la retrocólica en pacientes sometidos a la extirpación parcial del páncreas junto con el duodeno. Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.

¿Qué se encontró?

Se incluyeron ocho ensayos controlados aleatorizados (informados en 11 publicaciones), que presentaban datos sobre un total de 818 participantes adultos sometidos a pancreaticoduodenectomía por cualquier enfermedad pancreática.

Resultados principales

No se identificaron diferencias relevantes en el retraso del vaciamiento gástrico, la mortalidad posoperatoria, la fístula pancreática posoperatoria u otras complicaciones, las reintervenciones ni en la duración de la estancia hospitalaria. La calidad de vida, proporcionada solo para un subgrupo de participantes en un ensayo, no difirió entre los dos grupos. Los resultados no indican diferencias relevantes entre la reconstrucción antecólica y retrocólica de la gastro o duodenoyeyunostomía después de la pancreaticoduodenectomía parcial.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

La confianza en los resultados es limitada porque los hallazgos de los estudios varían mucho, y la mayoría solo incluyeron un escaso número de personas. La mayoría de los estudios utilizaron una metodología propensa a introducir errores. Por lo tanto, los resultados deben ser interpretados teniendo en cuenta estas limitaciones.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta julio de 2021.

Conclusiones de los autores: 

Hubo evidencia de certeza baja a moderada que indicó que la reconstrucción antecólica tras una pancreaticoduodenectomía parcial da lugar a poca o ninguna diferencia en la morbilidad, la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria o la calidad de vida. Debido a la heterogeneidad de las definiciones de los criterios de valoración entre los ensayos y a las diferencias en el tratamiento posoperatorio, los estudios de investigación futuros se deben basar en criterios de valoración claramente definidos y un tratamiento perioperatorio estandarizado, para dilucidar potencialmente las diferencias entre estas dos intervenciones. Deben evaluarse las estrategias nuevas en cuanto a la profilaxis y el tratamiento de las complicaciones habituales, como el retraso del vaciamiento gástrico.

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Antecedentes: 

El cáncer pancreático sigue siendo una de las cinco causas principales de muerte por cáncer en las naciones industrializadas. Para los adenocarcinomas de la cabeza de la glándula y las lesiones premalignas, la pancreaticoduodenectomía parcial representa el tratamiento estándar para los tumores resecables. La gastro o duodenoyeyunostomía después de la pancreaticoduodenectomía parcial puede restablecerse a través de una vía antecólica o retrocólica. Existe debate acerca de la técnica más favorable para la reconstrucción intestinal.

Objetivos: 

Comparar la efectividad y la seguridad de la gastro o duodenoyeyunostomía antecólica y retrocólica después de la pancreaticoduodenectomía parcial.

Métodos de búsqueda: 

En esta versión actualizada se realizó una búsqueda sistemática en la literatura hasta el 6 de julio de 2021 para identificar todos los ensayos controlados aleatorizados en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), la Biblioteca Cochrane 2021, número 6, MEDLINE (1946 hasta el 6 de julio de 2021), y en EMBASE (1974 hasta el 6 de julio de 2021). No se aplicaron restricciones de idioma. Se hicieron búsquedas manuales en las listas de referencias de los ensayos identificados para obtener más ensayos relevantes, y se buscó en los registros de ensayos clinicaltrials.gov y Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud para encontrar ensayos en curso.

Criterios de selección: 

Se consideraron elegibles todos los ECA que compararon la reconstrucción antecólica con la retrocólica de la continuidad intestinal después de la pancreaticoduodenectomía parcial para cualquier indicación determinada.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron las referencias identificadas y extrajeron los datos de los ensayos incluidos. Los mismos dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos, según la metodología Cochrane estándar. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para agrupar los resultados de los ensayos en un metanálisis. Se utilizaron los odds ratios (OR) para comparar los desenlaces binarios y las diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos.

Resultados principales: 

De un total de 287 citas identificadas mediante la búsqueda sistemática en la literatura, se incluyeron ocho ensayos controlados aleatorizados (informados en 11 publicaciones), con un total de 818 participantes. Hubo un alto riesgo de sesgo en todos los ensayos con respecto al cegamiento de los participantes o los evaluadores de desenlaces y un riesgo incierto de informe selectivo en seis de los ensayos.

Hubo poca o ninguna diferencia en la frecuencia de retraso del vaciamiento gástrico (OR 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 1,09; ocho ensayos, 818 participantes; evidencia de certeza baja) con heterogeneidad relevante entre ensayos (I2 = 40%).

Hubo poca o ninguna diferencia en la mortalidad posoperatoria (diferencia de riesgos [DR] 0,00; IC del 95%: -0,02 a 0,01; ocho ensayos, 818 participantes; evidencia de certeza alta), la fístula pancreática posoperatoria (OR 1,01; IC del 95%: 0,73 a 1,40; ocho ensayos, 818 participantes; evidencia de certeza baja), la hemorragia posoperatoria (OR 0,87; IC del 95%: 0,47 a 1,59; seis ensayos, 742 participantes, evidencia de certeza baja), el absceso intraabdominal (OR 1,11; IC del 95%: 0,71 a 1,74; siete ensayos, 788 participantes; evidencia de certeza baja), la filtración de bilis (OR 0,82; IC del 95%: 0,35 a 1,91; siete ensayos, 606 participantes; evidencia de certeza baja), la tasa de reintervención (OR 0,68; IC del 95%; 0,34 a 1,36; cinco ensayos, 682 participantes; evidencia de certeza baja) y en la duración de la estancia hospitalaria (DM -0,21; IC del 95%: -1,41 a 0,99; ocho ensayos, 818 participantes; evidencia de certeza baja).

Sólo un ensayo informó sobre la calidad de vida, en un subgrupo de 73 participantes, y tampoco se observaron diferencias relevantes entre los dos grupos en ningún punto temporal. La certeza general de la evidencia fue baja a moderada debido a cierto grado de heterogeneidad, inconsistencia y riesgo de sesgo de los ensayos incluidos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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