Intervenciones para la coriorretinopatía serosa central

Pregunta de la revisión
¿Cuál es el efecto de los tratamientos para la coriorretinopatía serosa central (CSC)? ¿Existe algún tratamiento mejor que otro?

Antecedentes
La CSC es un trastorno de la parte posterior del ojo. Las "retina" (que captura la luz y la convierte en impulsos eléctricos para enviarlos al cerebro) se separa. La CSC afecta habitualmente a adultos jóvenes y de mediana edad, en particular a los hombres. Puede dar lugar a problemas con la visión. La mayoría de los pacientes que desarrollan CSC se recuperan por sí mismos, pero algunos pacientes se mantienen con problemas y pueden perder la visión permanentemente. Se han propuesto diversos tratamientos para la CSC, que incluyen tratamiento con láser e inyecciones de agentes biológicos para reducir la cantidad de líquido en la parte posterior del ojo.

Características de los estudios
Las pruebas están actualizadas hasta el 5 de octubre de 2015. Se reclutó un total de 1098 participantes de Brasil, China, Alemania, India, Irán, Italia, Japón, México, Corea del Sur, Tailandia, Turquía, Reino Unido y los EE.UU. Todos los participantes reclutados fueron similares con respecto a la edad y la mayoría eran hombres. Los participantes tenían una gravedad variable de la enfermedad; algunos mostraron síntomas de menos de 20 días y de hasta seis meses. La mayoría de los estudios no informó su fuente de financiamiento, cuatro estudios fueron financiados por la industria y seis estudios no fueron financiados por la industria.

Resultados clave
Los estudios consideraron una amplia gama de tratamientos. Como resultado, no hubo suficientes estudios de ningún tratamiento para aportar pruebas convincentes de los efectos del tratamiento. En general, no se observaron efectos secundarios significativos.

Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas publicadas actualmente disponibles fue baja o muy baja. Este resultado indica que es muy probable que los estudios de investigación que se publiquen en el futuro tengan una marcada repercusión sobre las conclusiones proporcionadas actualmente en esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

La CSC es aún una afección enigmática debido en gran parte a una evolución natural de mejoría espontánea en una proporción alta de los pacientes y también a que ningún tratamiento único ha aportado pruebas abrumadoras de eficacia en los ECA publicados. Aunque se han propuesto varias intervenciones como potencialmente eficaces, la calidad del diseño de los estudios, la implementación de los estudios y el número relativamente pequeño de participantes reclutados y seguidos hasta revelar los puntos finales limitan la utilidad de los datos existentes. No está claro si hay un efecto beneficioso clínicamente importante de tratar la CSC aguda, que a menudo resuelve espontáneamente como parte de su evolución natural. ECA que comparen tratamientos individuales con la evolución natural serían valiosos para identificar posibles grupos de tratamiento de comparación directa. De las intervenciones estudiadas hasta la fecha, el TFD o el tratamiento con láser de micropulso parecen ser los más alentadores para su estudio en ensayos futuros.

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Antecedentes: 

La coriorretinopatía serosa central (CSC) se caracteriza por el desprendimiento seroso de la retina neural, con disfunción de la coroides y el epitelio pigmentario retiniano (EPR). Los efectos sobre la retina son habitualmente autolimitados, aunque algunos pacientes se mantienen con pérdida irreversible de la visión debido al daño fotorreceptor progresivo y permanente o a atrofia del EPR. Se han utilizado diversas intervenciones para la CSC, que incluyen pero no se limitan a, tratamiento con láser, tratamiento fotodinámico (TFD) e inyección intravítrea de agentes antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF). Sin embargo, no se conoce si estos u otros tratamientos ofrecen ventajas significativas sobre la observación u otras intervenciones. Actualmente no hay consenso basado en pruebas sobre el tratamiento de la CSC. Debido en gran parte a la propensión a que la CSC se resuelva espontáneamente o a que siga un curso con altibajos, el enfoque inicial más frecuente para el tratamiento es la observación. Aún no está claro el mejor enfoque con respecto a la seguridad y la eficacia.

Objetivos: 

Comparar la efectividad relativa de las intervenciones para la coriorretinopatía serosa central.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2015, número 9), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta febrero 2014), EMBASE (enero 1980 hasta octubre 2015), en el ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 5 de octubre 2015.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon cualquier intervención para la CSC con otra intervención para la CSC o control.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios de forma independiente y extrajeron los datos. Los datos de todos los estudios se agruparon mediante un modelo de efectos fijos. Para las intervenciones aplicadas al ojo (es decir, intervenciones no sistémicas), la pruebas directas e indirectas se resumieron en un modelo de metanálisis de redes.

Resultados principales: 

Se incluyeron 25 estudios con 1098 participantes (1098 ojos) y el seguimiento fue de 16 semanas a 12 años. Los estudios se llevaron a cabo en Europa, Norteamérica, Sudamérica, Oriente Medio y Asia. Los ensayos fueron pequeños (la mayoría de los ensayos reclutó menos de 50 participantes) y el informe fue deficiente; a menudo no estuvo claro si se habían implementado aspectos clave del ensayo como la ocultación de la asignación. Una proporción significativa de los ensayos no se cegó.

Los estudios consideraron varios tratamientos: anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab), TFD (dosis completa, mitad de la dosis, 30%, flujo bajo), tratamiento con láser (argón, criptón y láser de micropulso), betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica, tratamiento del Helicobacter pylori y suplementos nutricionales (Icaps, luteína); solamente hubo uno o dos ensayos que contribuyeron con datos para cada comparación. En la mayoría de los análisis se disminuyó la calidad por el riesgo de sesgo y la imprecisión, lo que refleja las limitaciones de los estudios y las estimaciones imprecisas. El metanálisis de redes (como se planificó en el protocolo) no ayudó a resolver esta incertidumbre debido a la falta de ensayos y los problemas con la intransitividad, en particular con respecto a la CSC aguda o crónica.

Pruebas de muy baja calidad de dos ensayos indicaron poca diferencia en el efecto de los anti-VEGF (ranibizumab o bevacizumab) o la observación en el cambio en la agudeza visual a los seis meses en la CSC aguda (diferencia de medias [DM] 0,01 LogMAR [logaritmo del ángulo mínimo de resolución]; intervalo de confianza [IC] del 95% -0,02 a 0,03; 64 participantes). La CSC había resuelto en todos los participantes a los seis meses. No se observaron efectos adversos significativos.

Pruebas de muy baja calidad de un estudio (58 participantes) indicaron que el tratamiento con TFD con la mitad de la dosis de la CSC aguda probablemente da lugar a una mejoría pequeña en la visión (DM -0,10 logMAR; IC del 95%: -0,18 a -0,02), menos recurrencia (cociente de riesgos [CR] 0,10; IC del 95%: 0,01 a 0,81) y CSC menos persistente (CR 0,12; IC del 95%: 0,01 a 1,02) a los 12 meses en comparación con el tratamiento simulado. No se observaron eventos adversos significativos.

Pruebas de baja calidad de dos ensayos (56 participantes) que compararon anti-VEGF con TFD de flujo bajo en la CSC crónica encontraron pocas pruebas de alguna diferencia en la agudeza visual a los 12 meses (DM 0,03 logMAR; IC del 95%: -0,08 a 0,15). Hubo algunas pruebas de que más pacientes del grupo de anti-VEGF tuvieron CSC recurrente en comparación con los pacientes tratados con TFD pero, debido a la inconsistencia entre los ensayos, fue difícil calcular un efecto. Más pacientes del grupo anti-VEGF presentaron CSC persistente a los 12 meses (CR 6,19; IC del 95%: 1,61 a 23,81; 34 participantes).

Dos ensayos pequeños con láser de micropulso, uno en pacientes con CSC aguda y uno en pacientes con CSC crónica, proporcionaron pruebas de muy baja calidad de que el tratamiento con láser puede dar lugar a una mejor agudeza visual (DM -0,20 logMAR; IC del 95%: -0,30 a -0,11; 45 participantes). No se observaron efectos adversos significativos.

Otras comparaciones fueron en su mayoría no concluyentes.

Se identificaron 12 ensayos en curso que abarcaban las siguientes intervenciones: aflibercept y eplerenona en la CSC aguda; espironolactona, eplerenona, luteína, TFD y láser de micropulso en la CSC crónica; y láser de micropulso y mifepristona oral en dos ensayos en los que el tipo de CSC no se especificó claramente.

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