Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia acerca del efecto del preacondicionamiento isquémico remoto (PAIR, el bloqueo temporal del flujo de sangre arterial a un brazo o una pierna antes de la cirugía y después la inducción de la anestesia) en pacientes sometidos a cirugía de injerto de derivación de arterias coronarias con o sin cirugía valvular adicional.
Antecedentes
La coronariopatía es resultado del bloqueo progresivo de las arterias coronarias. Si las arterias coronarias presentan un bloqueo parcial o total, no pueden proveer suficiente oxígeno al corazón. Los síntomas de la coronariopatía incluyen disnea, dolor en la parte superior del cuerpo (p.ej. brazos, hombro izquierdo, espalda, etc.). La coronariopatía puede manejarse con tratamiento médico, con una intervención coronaria percutánea (ICP) o con un injerto de derivación de arterias coronarias (IDAC). A pesar de las mejorías apreciables en las estrategias quirúrgicas, la cirugía cardíaca se asocia con complicaciones graves. Se han implementado varios enfoques para reducir el riesgo durante la cirugía (hipotermia, soluciones cardioplégicas y la limitación de la duración del procedimiento). Estas estrategias han dado lugar a una reducción pronunciada en la mortalidad y la morbilidad, sin embargo, los marcadores biológicos de la isquemia indican daño miocárdico posoperatorio persistente. Se ha informado que el PAIR reduce estos marcadores biológicos de la isquemia en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. El objetivo de esta revisión sistemática era evaluar si esta práctica mejora los resultados clínicos.
Características de los estudios
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas para obtener ensayos aleatorios en los cuales los pacientes programados para ser sometidos al IDAC (con o sin cirugía valvular) fueron asignados al azar para recibir PAIR o la intervención de simulacro antes de la cirugía. La evidencia está actualizada hasta mayo de 2016. No se identificó ninguna fuente de sesgo relacionada con el financiamiento de los estudios incluidos.
Resultados clave
Se identificaron 29 estudios que incluían a 5392 participantes (media de edad = 64 años, rango de edad 23 a 86 años, 82% hombres). El PAIR no mejora el resultado clínico en los pacientes sometidos al IDAC con o sin cirugía valvular (medido como un resultado compuesto incluida la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal o cualquier accidente cerebrovascular nuevo, o ambos, evaluado a los 30 días después de la cirugía, evidencia de calidad moderada). Hay evidencia de calidad moderada de que el PAIR reduce la cantidad de liberación de troponina T cardíaca medida a las 72 horas y medida como ABC (72 horas). Hay evidencia de calidad moderada de que la liberación de troponina I cardíaca medida a las 48 horas y a las 72 horas después de la cirugía es inferior en el grupo de PAIR que en el grupo de control. Con respecto a la troponina T medida a las 48 horas y la troponina I medida como ABC 72 horas después de la cirugía no hubo diferencias entre los grupos (evidencia de calidad baja a moderada). Sin embargo, este efecto sobre los marcadores biológicos no da lugar a un mejor resultado clínico.
Calidad de la evidencia
Se utilizaron métodos fiables para evaluar la calidad de la evidencia de los ensayos. La calidad de la evidencia de los resultados clave varió de moderada a baja por la heterogeneidad estadística moderada o alta, la imprecisión de los resultados o las limitaciones en el diseño de los estudios individuales.
No se halló evidencia de que el PAIR tuviese un efecto terapéutico sobre los resultados clínicos (medido como un resultado compuesto incluida la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal o cualquier accidente cerebrovascular nuevo, o ambos, evaluado a los 30 días después de la cirugía). Hay evidencia de calidad moderada de que el PAIR no tiene ningún efecto terapéutico sobre la tasa del resultado compuesto incluida la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal o cualquier accidente cerebrovascular nuevo evaluado 30 días después de la intervención quirúrgica, o ambos. Se encontró evidencia de calidad moderada de que el PAIR reduce la liberación de cTnT medida a las 72 horas después de la cirugía y expresada como ABC (72 horas). Hay evidencia de calidad moderada de que el PAIR reduce la cantidad de liberación de cTnI medida a las 48 horas y medida a las 72 horas después de la intervención quirúrgica. Debe promoverse la realización de estudios con un diseño adecuado, especialmente centrados en los factores influyentes, p.ej. con respecto al tratamiento anestésico, los cuales deben analizar sistemáticamente los fármacos usados con frecuencia en los pacientes con enfermedades cardiovasculares.
A pesar de las mejorías apreciables en las estrategias de preservación miocárdica, el injerto de derivación de arterias coronarias (IDAC) todavía se asocia con complicaciones graves. Se ha informado que el preacondicionamiento isquémico remoto (PAIR) reduce la lesión por reperfusión en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y mejora el resultado clínico. Sin embargo, hay una falta de información resumida y una necesidad de examinar la evidencia actual de los ensayos controlados aleatorios (ECA).
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del preacondicionamiento isquémico remoto en pacientes sometidos al injerto de derivación de arterias coronarias, con o sin cirugía valvular.
En mayo 2016, se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en Web of Science. También se realizó una búsqueda en ClinicalTrials.gov y en la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). También se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos. No se aplicó ninguna restricción de idiomas.
Se incluyeron ECA en los cuales los pacientes programados para ser sometidos al IDAC (con o sin cirugía valvular) fueron asignados al azar para recibir PAIR o una intervención de simulacro antes de la cirugía.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Se calcularon las diferencias de medias (DM), las diferencias de medias estandarizadas (DME) y los cocientes de riesgos (CR) mediante un modelo de efectos aleatorios. Se evaluó la calidad de la evidencia de los ensayos en cuanto a todos los resultados primarios con la metodología GRADE. Se completó una evaluación del “riesgo de sesgo” para todos los estudios y se realizó un análisis de sensibilidad mediante la exclusión de los estudios considerados en riesgo alto o poco claro de sesgo para la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación y los datos de resultado incompletos. Se contactó con los autores para obtener los datos que faltaban. Las variables de evaluación primarias fueron 1) el resultado compuesto (incluida la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal o cualquier accidente cerebrovascular nuevo, o ambos) evaluado a los 30 días después de la cirugía, 2) la troponina T cardíaca (cTnT, ng/L) a las 48 horas y 72 horas, y como área bajo la curva (ABC) 72 horas (µg/L) después de la cirugía, y 3) la troponina I cardíaca (cTnI, ng/L) a las 48 horas, 72 horas y como área bajo la curva (ABC) 72 horas (µg/L) después de la cirugía.
Se incluyeron 29 estudios con 5392 participantes (media de edad = 64 años, rango de edad 23 a 86 años, 82%hombres). Sin embargo, pocos estudios contribuyeron con datos a los metanálisis debido a la inconsistencia en la definición y el informe de los resultados. En general, el riesgo de sesgo varió de riesgo de sesgo bajo a alto entre los estudios incluidos y no se informaron detalles suficientes para fundamentar las opiniones en varios casos. La calidad de la evidencia de los resultados clave varió de moderada a baja por la heterogeneidad estadística moderada o alta, la imprecisión de los resultados o las limitaciones en el diseño de los estudios individuales.
En comparación con ningún PAIR, se encontró que el PAIR no tiene ningún efecto terapéutico sobre la tasa del resultado compuesto, CR 0,99 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,78 a 1,25); dos estudios; 2463 participantes; evidencia de calidad moderada. Los participantes asignados al azar al PAIR mostraron un efecto equivalente o mejor con respecto a la cantidad de liberación de cTnT a medida las 72 horas después de la cirugía, DME 0,32 (IC del 95% -0,65 a 0,00); tres estudios; 1120 participantes; evidencia de calidad moderada; y expresada como ABC a las 72 horas, DME 0,49; (IC del 95%: -0,96 a -0,02); tres estudios; 830 participantes; evidencia de calidad moderada. Se encontró el mismo resultado a favor del PAIR para la liberación de cTnI medida a las 48 horas, DME 0,21 (IC del 95%: -0,40 a -0,02); cinco estudios; 745 participantes; evidencia de calidad moderada; y medida 72 horas después de la cirugía; DME 0,37 (IC del 95%: -0,59 a -0,15); dos estudios; 459 participantes; evidencia de calidad moderada. Ninguno de los otros resultados primarios mostró diferencias entre los grupos (liberación de cTnT medida a las 48 horas, DME -0,14; IC del 95%: -0,33 a 0,06; cuatro estudios; 1792 participantes; evidencia de baja calidad y liberación de cTnI medida como ABC a las 72 horas, DME -0,17; IC del 95%: -0,48 a 0,14; dos estudios; 159 participantes; evidencia de calidad moderada).
Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos para la mortalidad por todas las causas después de 30 días, el infarto de miocardio no mortal después de 30 días, cualquier accidente cerebrovascular nuevo después de 30 días, la insuficiencia renal aguda después de 30 días, la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos (días), cualquier complicación y los efectos adversos relacionados con el preacondicionamiento isquémico. No se evaluaron muchos resultados salutogénicos centrados en los pacientes.
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