Cirugía con injerto tisular para tratar un crecimiento en forma de aleta (pterigión) en el ojo

Pregunta de la revisión
Se revisaron las pruebas para determinar qué cirugía utilizada para tratar el pterigión (un crecimiento en el ojo) es mejor y más segura Se deseaba saber qué cirugía fue mejor para prevenir que el pterigión crezca posteriormente.

Antecedentes
El pterigión es un crecimiento en forma de aleta en la capa exterior del ojo desde la esquina del ojo que cruza el borde entre la parte blanca del ojo y el iris (la parte coloreada del ojo). Se cree que la causa es la exposición a la luz ultravioleta del sol. El crecimiento es más frecuente en los hombres y las personas de edad avanzada. Si el pterigión es muy grande puede ser difícil ver. También puede hacer que el paciente considere que el ojo está irritado, seco o que tiene algo en él. También puede provocar preocupaciones cosméticas. En algunos pacientes el pterigión crece hasta cubrir todo el frente del ojo y hace difícil ver.

Se requiere una cirugía para tratar este crecimiento. Incluso después de la cirugía puede volver a crecer. Cuando el médico extirpa solamente el crecimiento y deja el lecho del crecimiento expuesto, hay un nuevo crecimiento en cerca del 80% de los pacientes. Una nueva técnica quirúrgica extirpa el crecimiento y luego cubre el lecho con tejido. A esta cirugía se le llama con injerto tisular. Cuando se utiliza un injerto de tejido para cubrir el lecho desnudo, el pterigión no vuelve a crecer en tantos ojos como cuando el lecho queda desnudo.

Hay dos tipos de cirugía con injerto tisular: la cirugía con autoinjerto conjuntival (AIC) y con trasplante de membrana amniótica (TMA). El objetivo de esta revisión fue comparar la recurrencia del pterigión después de estos dos tipos de injerto tisular.

En la cirugía con AIC se obtiene tejido de otra parte del ojo del paciente y luego se coloca sobre el lecho desnudo que quedó cuando se extirpó el pterigión. En la cirugía con TMA el tejido de la placenta después del parto se utiliza para cubrir este lecho desnudo. El cirujano obtiene este tejido de un banco de tejidos.

Características de los estudios
Se consideró que el tipo de cirugía para el pterigión fue mejor si una proporción más pequeña de pacientes tuvo recurrencia del pterigión a los tres y seis meses después de la cirugía. Se efectuaron búsquedas en las bases de datos en línea de los artículos médicos publicados para encontrar estudios que hubieran asignado a los participantes a una de las dos cirugías. En esta revisión se incluyeron solamente los estudios que asignaron al azar a los participantes a la cirugía, por lo que tuvieron las mismas probabilidades de ser asignados a una u otra. Los participantes de los estudios podían tener este crecimiento por primera vez (pterigión primario) o podían necesitar otra cirugía porque el crecimiento había retornado después de la cirugía anterior. Las pruebas están actualizadas hasta noviembre de 2015.

Resultados clave
Se encontraron 20 estudios que comparaban las dos cirugías en un total de 1947 ojos. Se combinó la información de los estudios para determinar qué cirugía era mejor. Seis meses después de la cirugía, el pterigión retornó solamente con una frecuencia de un tercio a alrededor de la mitad de los pacientes a los que se les realizó cirugía con AIC comparados con los pacientes que recibieron cirugía con TMA. Esta diferencia no se puede explicar solamente por el azar.

Los estudios encontrados no respondieron a todas las preguntas. Todavía se desea conocer los efectos de las cirugías sobre la claridad de la visión, la calidad de la visión, la calidad de vida y los costos. Se necesitan más estudios de investigación que respondan a estas preguntas.

Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas a favor de la cirugía con AIC es baja a moderada debido a problemas con la realización de los estudios y en ocasiones los resultados no fueron similares entre los estudios. Los estudios de investigación publicados en futuro pueden tener repercusión sobre las conclusiones proporcionadas en esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Con respecto a la escisión del pterigión, el autoinjerto conjuntival se asocia con un menor riesgo de recurrencia a los seis meses después de la cirugía que el trasplante de membrana amniótica. Los participantes con pterigión recurrente en particular tienen un riesgo menor de recurrencia cuando reciben cirugía con autoinjerto conjuntival en comparación con el trasplante de membrana amniótica. Hay pocos estudios que comparan las dos técnicas con respecto a los resultados de agudeza visual y no se identificaron estudios que informaran la calidad de vida relacionada con la visión o los costos directos o indirectos. La comparación de estos dos procedimientos con respecto a dichas medidas de resultado merece estudios de investigación adicionales. No hubo un número suficiente de estudios que administraran mitomicina C de forma coadyuvante para calcular los efectos sobre la recurrencia del pterigión después del autoinjerto conjuntival o el trasplante de membrana amniótica.

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Antecedentes: 

Un pterigión es un crecimiento carnoso, en forma triangular o de "aleta" de la conjuntiva, que cruza sobre el limbo y hacia la córnea. La prevalencia varía ampliamente en todo el mundo. Las pruebas indican que la luz ultravioleta es un contribuyente principal en la formación del pterigión. El pterigión deteriora la visión, limita los movimientos del ojo y puede causar irritación del ojo, sensación de cuerpo extraño y sequedad. En algunos pacientes susceptibles el pterigión puede crecer sobre toda la superficie corneal y bloquear los ejes visuales.

La cirugía es el único tratamiento eficaz para el pterigión, aunque las recurrencias son frecuentes. Con técnicas sencillas de escisión (o sea, extirpar el pterigión y dejar el lecho escleral desnudo), se ha informado que el riesgo de recurrencia es mayor del 80%. La escisión del pterigión combinada con un injerto tisular tiene un menor riesgo de recurrencia. En la cirugía con autoinjerto conjuntival se reseca una pieza del tejido conjuntival de otra parte del ojo del paciente junto con el tejido limbar y se utiliza para cubrir el área de la cual se extirpó el pterigión. Otro tipo de cirugía con injerto tisular para el pterigión es el injerto de membrana amniótica, mediante el cual una pieza de membrana amniótica de donante se fija al área remanente del limbo y del lecho escleral desnudo después de haberse extirpado el pterigión.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar la seguridad y la efectividad del autoinjerto conjuntival (con o sin tratamiento coadyuvante) en comparación con el injerto de membrana amniótica (con o sin tratamiento coadyuvante) para el pterigión. También se planificó determinar si la administración de MMC produjo mejores resultados quirúrgicos y evaluar los costos comparativos directos e indirectos de estos procedimientos.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (número 10, 2015), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta noviembre 2015), EMBASE (enero 1980 hasta noviembre 2015), PubMed (1948 hasta noviembre 2015), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 hasta noviembre 2015), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com) (última búsqueda 21 noviembre 2014), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsqueda electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 23 de noviembre 2015.

Criterios de selección: 

En esta revisión se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon la cirugía con autoinjerto conjuntival (con o sin tratamiento coadyuvante) con la cirugía con injerto de membrana amniótica (con o sin tratamiento coadyuvante) en pacientes con pterigión primario o recurrente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los resultados de la búsqueda y evaluaron los informes de texto completo de entre los ensayos potencialmente elegibles. Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de los ensayos incluidos y evaluaron las características de los ensayos y el riesgo de sesgo. El resultado primario fue el riesgo de recurrencia del pterigión a los tres y seis meses después de la cirugía. Los resultados de los estudios individuales se combinaron en los metanálisis mediante modelos de efectos aleatorios. El riesgo de recurrencia del pterigión se informó mediante los cocientes de riesgos para comparar el autoinjerto conjuntival con el trasplante de membrana amniótica.

Resultados principales: 

Se identificaron 20 estudios que analizaron 1947 ojos de 1866 participantes (los estudios individuales variaron de ocho a 346 participantes asignados al azar). Los estudios se realizaron en ocho países diferentes: uno en Brasil, tres en China, tres en Cuba, uno en Egipto, dos en Irán, dos en Tailandia, siete en Turquía y uno en Venezuela. El riesgo general de sesgo fue incierto, muchos estudios no proporcionaron información sobre los métodos de asignación al azar o enmascaramiento para prevenir el sesgo de realización y detección.

El cociente de riesgos para la recurrencia del pterigión con el autoinjerto conjuntival versus el trasplante de membrana amniótica fue 0,87 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 1,77) y 0,53 (IC del 95%: 0,33 a 0,85) a los tres y seis meses, respectivamente. Estas estimaciones incluyen a participantes con pterigión primario y recurrente. Se realizó un análisis de subgrupos para comparar a los participantes con pterigión primario con los participantes con pterigión recurrente. En los participantes con pterigión primario, el cociente de riesgos fue 0,92 (IC del 95%: 0,37 a 2,30) y 0,58 (IC del 95%: 0,27 a 1,27) a los tres y seis meses, respectivamente. Solamente fue posible calcular la recurrencia del pterigión a los seis meses en los participantes con pterigión recurrente y el cociente de riesgos al comparar el autoinjerto conjuntival con el trasplante de membrana amniótica fue 0,45 (IC del 95%: 0,21 a 0,99). Un estudio incluido fue una tesis doctoral y no utilizó ocultación de la asignación. Cuando este estudio se excluyó en un análisis de sensibilidad, el cociente de riesgos de recurrencia del pterigión al seguimiento a los seis meses fue 0,43 (IC del 95%: 0,30 a 0,62) en los participantes con pterigión primario y recurrente. Uno de los resultados secundarios, la proporción de participantes con mejoría clínica, se analizó solamente en un estudio. Este estudio informó el resultado clínico como el riesgo de no recurrencia, que se observó en el 93,8% de los participantes del grupo de autoinjerto conjuntival con células límbicas y el 93,3% del grupo de trasplante de membrana amniótica a los tres meses después de la cirugía.

No se analizaron los datos sobre la necesidad de cirugía repetida, calidad de vida relacionada con la visión y costos directos e indirectos de la cirugía debido al número insuficiente de estudios que informaron estos resultados.

Trece estudios informaron los eventos adversos asociados con la cirugía con autoinjerto conjuntival y la cirugía con trasplante de membrana amniótica. Los eventos adversos que ocurrieron en más de un estudio fueron el granuloma, el granuloma piogénico y el aumento de la presión intraocular. Ninguno de los estudios incluidos informó que los participantes hubieran desarrollado astigmatismo inducido.

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