Antecedentes
El hombro congelado es una causa habitual de dolor y rigidez del hombro. El dolor y la rigidez del hombro pueden prolongarse por hasta dos a tres años antes de desaparecer, y en las primeras etapas el dolor puede ser muy intenso.
La terapia manual incluye el movimiento de las articulaciones y otras estructuras por un profesional sanitario (p.ej. fisioterapeuta). El ejercicio incluye cualquier movimiento intencionado de una articulación, una contracción muscular o una actividad prescrita. Los objetivos de ambos tratamientos son aliviar el dolor, aumentar la amplitud de movimiento de la articulación y mejorar la función.
Características de los estudios
Este resumen de una revisión Cochrane actualizada presenta lo que se sabe a partir de los estudios de investigación acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la terapia manual y el ejercicio en los pacientes con hombro congelado. Después de buscar todos los estudios relevantes publicados hasta mayo de 2013, se incluyeron 32 ensayos (1836 participantes). El 54% de los participantes incluidos eran mujeres, la edad promedio fue de 55 años y la duración promedio de la afección fue seis meses. La duración promedio de las intervenciones con terapia manual y ejercicio fue cuatro semanas.
Resultados clave—terapia manual y ejercicio comparado con inyección de glucocorticoide (un esteroide que reduce la inflamación) en el hombro
Los pacientes que recibieron terapia manual y ejercicio durante seis semanas no mejoraron tanto como los pacientes que recibieron inyección de glucocorticoide (la mejoría en el dolor fue de 26 puntos menos [con una variación de 15 a 37 puntos menos] a las siete semanas [mejoría absoluta 26% menos]).
• Los pacientes que recibieron terapia manual y ejercicio calificaron el cambio en la puntuación de dolor de 32 puntos en una escala de 0 a 100 puntos.
• Los pacientes que recibieron inyección de glucocorticoide calificaron el cambio en la puntuación de dolor de 58 puntos en una escala de 0 a 100 puntos.
Los pacientes que recibieron terapia manual y ejercicio durante seis semanas no mejoraron tanto como los pacientes que recibieron inyección de glucocorticoide (la mejoría en la función fue de 25 puntos menos [con una variación de 15 a 35 puntos menos] a las siete semanas (mejoría absoluta 25% menos]).
• Los pacientes que recibieron terapia manual y ejercicio calificaron el cambio en la función de 14 puntos en una escala de 0 a 100 puntos.
• Los pacientes que recibieron inyección de glucocorticoide calificaron el cambio en la función de 39 puntos en una escala de 0 a 100 puntos.
En comparación con la inyección de glucocorticoide, 31 pacientes menos de 100 calificaron de exitoso el tratamiento con la terapia manual y el ejercicio durante seis semanas (mejoría absoluta 31% menos [con una variación del 13% al 48% de menos mejoría]).
• 46 de 100 pacientes informaron éxito del tratamiento con terapia manual y ejercicio.
• 77 de 100 pacientes informaron éxito del tratamiento con inyección de glucocorticoide.
De 100 pacientes, tres tuvieron efectos secundarios leves como dolor temporal después del tratamiento con terapia manual y ejercicio durante seis semanas en comparación con la inyección de glucocorticoide.
• 56 de 100 pacientes informaron efectos secundarios con terapia manual y ejercicio.
• 53 de 100 pacientes informaron efectos secundarios con inyección de glucocorticoide.
Calidad de la evidencia
Pruebas de calidad moderada indican que la combinación de terapia manual y ejercicio probablemente mejora el dolor y la función menos que la inyección de glucocorticoide hasta las siete semanas y probablemente no da lugar a más eventos adversos. Estudios de investigación adicionales pueden cambiar las estimaciones.
Pruebas de baja calidad indican que (1) la combinación de terapia manual, ejercicio y electroterapia (como ultrasonido terapéutico) puede no mejorar el dolor o la función más que la inyección de glucocorticoide o una inyección placebo en el hombro, (2) la combinación de terapia manual, ejercicio, electroterapia e inyección de glucocorticoide puede no mejorar el dolor o la función más que la inyección de glucocorticoide sola y (3) la combinación de terapia manual, ejercicio, electroterapia y fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE) oral puede no mejorar la función más que el AINE oral solo. Es probable que estudios de investigación adicionales cambien las estimaciones.
Pruebas de alta calidad indican que después de la distensión artrográfica de la articulación, la combinación de terapia manual y ejercicio no mejora el dolor o la función más que el ultrasonido simulado, pero puede proporcionar un mayor éxito del tratamiento informado por el paciente y mayor amplitud de movimiento activo. Es muy poco probable que estudios de investigación adicionales cambien la seguridad en la estimación del efecto.
Ningún ensayo comparó la combinación de terapia manual y ejercicio versus placebo o ninguna intervención.
Los mejores datos disponibles indican que una combinación de terapia manual y ejercicio puede no ser tan eficaz como la inyección de glucocorticoide a corto plazo. No está claro si una combinación de terapia manual, ejercicio y electroterapia es un complemento eficaz a la inyección de glucocorticoide o al AINE oral. Después de la distensión artrográfica de la articulación con glucocorticoide y solución salina, la terapia manual y el ejercicio pueden proporcionar efectos similares a los del ultrasonido simulado en cuanto al dolor general, la función y la calidad de vida, pero pueden proporcionar un mayor éxito del tratamiento informado por el paciente y mayor amplitud de movimiento activo. Se necesitan ECA de alta calidad para establecer los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones con terapia manual y ejercicio que reflejan la práctica real, en comparación con placebo, ninguna intervención e intervenciones activas con pruebas de efectos beneficiosos (p.ej. inyección de glucocorticoide).
Habitualmente la capsulitis adhesiva (también denominada hombro congelado) se trata mediante terapia manual y ejercicio, que generalmente se proporcionan juntos como componentes de una intervención fisioterapéutica. Esta revisión pertenece a una serie de revisiones que conforman una actualización de la revisión Cochrane "Intervenciones fisioterapéuticas para el dolor del hombro".
Sintetizar las pruebas disponibles con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales de la terapia manual y el ejercicio, solos o en combinación, para el tratamiento de los pacientes con capsulitis adhesiva.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, EMBASE, CINAHL Plus, ClinicalTrials.gov y en WHO ICTRP clinical trials registries hasta mayo de 2013, sin restricciones de idioma, y se revisaron las listas de referencias de artículos de revisión y ensayos recuperados para identificar ensayos potencialmente relevantes.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los ensayos cuasialeatorios que incluyeron adultos con capsulitis adhesiva y que compararon cualquier intervención con terapia manual o ejercicio versus placebo, ninguna intervención, un tipo diferente de terapia manual o ejercicio o cualquier otra intervención. Las intervenciones incluyeron movilización, manipulación y ejercicio supervisado o domiciliario, proporcionados solos o en combinación. Los ensayos que investigaron el efecto primario o adjunto de una combinación de terapia manual y ejercicio fueron las comparaciones de interés principales. Los resultados de interés principales fueron el alivio del dolor informado por el participante del 30% o mayor, el dolor general (media o cambio medio), la función, la evaluación general del éxito del tratamiento, abducción activa del hombro, la calidad de vida y el número de participantes que presentaron eventos adversos.
Dos revisores de forma independiente seleccionaron los ensayos para la inclusión, extrajeron los datos, realizaron una evaluación del riesgo de sesgo y evaluaron la calidad del conjunto de pruebas para los principales resultados mediante el enfoque GRADE.
Se incluyeron 32 ensayos (1836 participantes). Ningún ensayo comparó una combinación de terapia manual y ejercicio versus placebo o ninguna intervención. Siete ensayos compararon una combinación de terapia manual y ejercicio versus otras intervenciones pero fueron clínicamente heterogéneos, de manera que las posibilidades de realizar el metanálisis fueron limitadas. La impresión general obtenida de estos ensayos es que las pocas diferencias en los resultados entre las intervenciones que fueron clínicamente importantes solo se detectaron hasta las siete semanas. Pruebas de la calidad moderada indican que una combinación de terapia manual y ejercicio durante seis semanas probablemente da lugar a menos mejoría a las siete semanas, pero provoca un número similar de eventos adversos en comparación con la inyección de glucocorticoide. El cambio medio en el dolor con la inyección de glucocorticoide fue de 58 puntos en una escala de 100 puntos y de 32 puntos con terapia manual y ejercicio (diferencia de medias [DM] 26 puntos; intervalo de confianza [IC] del 95%: 15 puntos a 37 puntos; un ECA, 107 participantes), para una diferencia absoluta del 26% (15% a 37%). El cambio medio en la función con la inyección de glucocorticoide fue de 39 puntos en una escala de 100 puntos, y de 14 puntos con terapia manual y ejercicio (DM 25 puntos; IC del 95%: 35 puntos a 15 puntos; un ECA, 107 participantes), para una diferencia absoluta del 25% (15% a 35%). El 46% (26/56) de los participantes informó éxito del tratamiento con terapia manual y ejercicio en comparación con el 77% (40/52) de los participantes que recibieron inyección de glucocorticoide (cociente de riesgos [CR] 0,6; IC del 95%: 0,44 a 0,83; un ECA, 108 participantes), con una diferencia de riesgos absoluta del 30% (13% a 48%). La cantidad de participantes que informó eventos adversos no difirió entre los grupos: 56% (32/57) informó eventos con terapia manual y ejercicio, y el 53% (30/57) con inyección de glucocorticoide (CR 1,07; IC del 95%: 0,76 a 1,49; un ECA, 114 participantes), con una diferencia de riesgos absoluta del 4% (-15% a 22%). Las diferencias entre los grupos en la mejoría del dolor general y la función a los seis meses y a los 12 meses no fueron clínicamente importantes.
No hay certeza del efecto de otras combinaciones de terapia manual y ejercicio, ya que la mayoría de las pruebas son de calidad baja. El metanálisis de dos ensayos (86 participantes) no indicó diferencias clínicamente importantes entre una combinación de terapia manual, ejercicio y electroterapia durante cuatro semanas y una inyección placebo en comparación con una inyección de glucocorticoide sola o una inyección placebo sola en cuanto al dolor general, la función, la amplitud de movimiento activo y la calidad de vida a las seis semanas, los seis meses y los 12 meses (aunque el IC del 95% indica que la función puede ser mejor con la inyección de glucocorticoide a las seis semanas). Los dos mismos ensayos encontraron que el agregado de una combinación de terapia manual, ejercicio y electroterapia durante cuatro semanas a la inyección de glucocorticoide no proporcionó efectos beneficiosos clínicamente importantes sobre la inyección de glucocorticoide sola en cada punto temporal. Según un ensayo de alta calidad (148 participantes), después de la distensión artrográfica de la articulación con glucocorticoide y solución salina, una combinación de terapia manual y ejercicio supervisado durante seis semanas tuvo efectos similares a los de un ultrasonido simulado en cuanto al dolor general, la función y la calidad de vida a las seis semanas y a los seis meses, pero proporcionó un mayor éxito del tratamiento informado por el paciente y mayor abducción activa del hombro a las seis semanas. Un ensayo (119 participantes) encontró que una combinación de terapia manual, ejercicio, electroterapia y fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE) oral durante tres semanas no proporcionó efectos beneficiosos clínicamente importantes sobre el AINE oral solo en cuanto a la función y el éxito del tratamiento informado por el paciente a las tres semanas.
A partir de 25 ensayos clínicamente heterogéneos no hay certeza del efecto de la terapia manual o el ejercicio cuando no se proporcionan juntos, ni de un tipo de terapia manual o ejercicio versus otro, ya que la mayoría de las diferencias informadas entre los grupos no fueron clínica o estadísticamente significativas y las pruebas son principalmente de calidad baja.
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