Cribado y tratamiento posterior para la disfunción tiroidea antes o durante el embarazo para mejorar los resultados de las madres y sus recién nacidos

¿Cuál es el tema?

¿Cuáles son los efectos de diferentes métodos de cribado (por ejemplo, cribar a todas las embarazadas versus cribar solamente a algunas, o no cribar a las embarazadas) para la disfunción tiroidea antes o durante el embarazo sobre los resultados de la madre y su recién nacido?

¿Por qué es importante?

La tiroides es una glándula grande ubicada en el cuello que produce hormonas que ayudan a regular los procesos químicos en el cuerpo que mantienen la vida, incluido el crecimiento y el uso de la energía. Si una embarazada tiene una tiroides demasiado activa (hipertiroidismo) o una tiroides poco activa (hipotiroidismo) que no se trata, es posible que los resultados sean deficientes para la madre y su recién nacido. Es más probable que la madre desarrolle hipertensión y proteínas en la orina (preeclampsia), tenga el parto antes de las 37 semanas de embarazo (parto prematuro) y su recién nacido puede desarrollar discapacidades (como parálisis cerebral, ceguera, sordera y otros retrasos del desarrollo incluida la deficiencia intelectual). El control de la disfunción tiroidea en el embarazo (p.ej. tiroxina para el hipotiroidismo, o fármacos antitiroideos para el hipertiroidismo) puede mejorar los resultados de las madres y sus recién nacidos. Hay diferentes métodos para el cribado de la disfunción tiroidea, incluida la búsqueda activa de casos, que significa cribar solamente a las embarazadas que se piensa tienen alto riesgo de disfunción tiroidea, o el cribado universal, que incluye cribar a todas las embarazadas. Aunque el cribado universal puede ayudar a diagnosticar más pacientes con hipertiroidismo o hipotiroidismo que la búsqueda activa de casos, también podría dar lugar a que más mujeres reciban fármacos y puede ser costoso. Actualmente no está claro cuáles son los efectos de estos diferentes métodos de cribado para la disfunción tiroidea para la madre y su recién nacido y los servicios sanitarios.

¿Qué pruebas se encontraron?

En la búsqueda de la bibliografía médica se encontraron dos ensayos controlados aleatorios que incluyeron a 26 408 embarazadas. La calidad de los ensayos incluidos fue alta y la calidad de las pruebas que proporcionaron fue moderada a alta.

(1) El cribado universal para la disfunción tiroidea en el embarazo, y para el hipotiroidismo específicamente, aumentó el número de embarazadas con diagnóstico de hipotiroidismo que recibieron tratamiento posteriormente (un ensayo con 4562 mujeres, y un ensayo con 21 839 mujeres). El estudio de 4562 embarazadas también mostró que puede haber habido un aumento del número de embarazadas con diagnóstico de hipertiroidismo con el cribado universal.

(2) El cribado universal y el tratamiento posterior no mostraron efectos beneficiosos ni perjudiciales claros para las embarazadas o sus recién nacidos ya que no cambió el número de embarazadas con preeclampsia (en el único ensayo que incluyó 4516 de 4562 embarazadas para este resultado), el número de pacientes que tuvieron un parto prematuro (un ensayo que incluyó 4516 embarazadas), o el número de niños con una discapacidad (cociente de inteligencia [IQ] menor de 85 a los tres años de edad) (un ensayo que incluyó 794 niños cuyas madres presentaban hipotiroidismo, del total de 21 839 embarazadas).

(3) Uno de los ensayos incluidos no informó discapacidades más tardías en el recién nacido, y el otro ensayo no informó la preeclampsia o el parto prematuro. Ningún ensayo informó el uso de los servicios de la salud ni los costos.

¿Qué quiere decir esto?

Aunque la calidad general de las pruebas fue de moderada a alta, aparte del hallazgo de que el cribado universal puede ayudar a diagnosticar más mujeres con hipotiroidismo (que más tarde pueden ser tratadas), no hubo diferencias claras en los resultados para las madres y sus recién nacidos entre el cribado universal y la búsqueda activa de casos (o ningún cribado en absoluto). Aunque en los dos estudios incluidos participó un gran número de embarazadas, se necesitan pruebas adicionales para evaluar los posibles efectos beneficiosos o perjudiciales a corto y a largo plazo de diferentes métodos de cribado, junto con la repercusión sobre los servicios sanitarios, incluidos los costos.

Conclusiones de los autores: 

Según las pruebas existentes, aunque el cribado universal para la disfunción tiroidea en el embarazo aumenta el número de embarazadas con diagnóstico de hipotiroidismo que se pueden tratar posteriormente, no repercute claramente (efectos beneficiosos o perjudiciales) en los resultados maternos e infantiles.

Aunque el cribado universal versus la búsqueda activa de casos para la disfunción tiroidea aumentó el diagnóstico y el tratamiento posterior, no se encontraron diferencias claras para los resultados primarios: preeclampsia o parto prematuro. No se observaron diferencias claras para los resultados secundarios, incluidos el aborto espontáneo y la muerte fetal o neonatal; faltaron datos del resultado primario: discapacidad neruosensorial en los lactantes cuando alcanzaron la niñez, y de muchos resultados secundarios. Aunque el cribado universal versus ningún cribado para el hipotiroidismo aumentó de igual manera el diagnóstico y el tratamiento posterior, no se observaron diferencias claras para el resultado primario: discapacidad neruosensorial en los lactantes cuando alcanzaron la niñez (IQ < 85 a los tres años); faltaron datos de los otros resultados primarios: preeclampsia y parto prematuro y de la mayoría de los resultados secundarios.

Para los resultados evaluados mediante el enfoque GRADE, las pruebas se consideraron de calidad moderada o alta, y las pruebas se disminuyeron debido a la presencia de intervalos de confianza amplios que cruzaron la línea de ningún efecto.

Se necesitan más pruebas para evaluar los efectos beneficios o perjudiciales de diferentes métodos de cribado para la disfunción tiroidea en el embarazo sobre los resultados de salud maternos, del lactante e infantiles. Los ensayos futuros deben evaluar las repercusiones sobre el uso de los servicios sanitarios y los costos, y tener un poder estadístico adecuado para evaluar los efectos sobre los resultados a corto y a largo plazo.

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Antecedentes: 

La disfunción tiroidea antes y durante el embarazo (el hiper y el hipotiroidismo) se asocia con mayor riesgo de resultados adversos para las madres y los lactantes a corto y a largo plazo. El control de la disfunción tiroidea (p.ej. tiroxina para el hipotiroidismo, o fármacos antitiroideos para el hipertiroidismo) puede mejorar los resultados. No se conoce el mejor método de cribado para identificar y posteriormente tratar la disfunción tiroidea antes y durante el embarazo.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de diferentes métodos de cribado (y tratamiento posterior) para la disfunción tiroidea antes y durante el embarazo sobre los resultados maternos e infantiles.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (14 julio 2015) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que compararan cualquier método de cribado (p.ej. herramienta, programa, guía / protocolo) para detectar la disfunción tiroidea (que incluye el hipotiroidismo, el hipertiroidismo o la autoinmunidad tiroidea) antes o durante el embarazo con ningún cribado, o con métodos de cribado alternativos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, extrajeron y verificaron precisión de los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios con 26 408 mujeres; se consideró que estos ensayos presentaban un bajo riesgo de sesgo.

Cribado universal (cribar a todas las embarazadas) versus búsqueda activa de casos (cribar solamente a las que se consideran con mayor riesgo) durante el embarazo para la disfunción tiroidea

Un ensayo (4562 embarazadas) comparó el cribado universal con la búsqueda activa de casos para la disfunción tiroidea. Antes de las 11 semanas de embarazo, a las embarazadas del grupo de cribado universal y a las embarazadas de "alto riesgo" del grupo de búsqueda activa de casos se les realizaron pruebas séricas para TSH (hormona estimulante de la tiroides), T4 libre (tiroxina libre) y TPO-Ab (en inglés, anticuerpo de peroxidasa tiroidea); las pacientes con hipotiroidismo (TSH > 2,5 mUI/litro) recibieron levotiroxina; las pacientes con hipertiroidismo (TSH no detectable y T4 libre elevada) recibieron fármacos antitiroideos.

En cuanto a los resultados primarios de esta revisión, comparadas con el grupo de búsqueda activa de casos, a más embarazadas del grupo de cribado universal se les diagnosticó hipotiroidismo (cociente de riesgos [CR] 3,15; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,91 a 5,20; 4562 mujeres; GRADE: pruebas de calidad alta), con una tendencia hacia más pacientes con diagnóstico de hipertiroidismo (CR 4,50; IC del 95%: 0,97 a 20,82; 4562 mujeres; P = 0,05; GRADE: pruebas de calidad moderada). No se observaron diferencias claras en los riesgos de preeclampsia (CR 0,87; IC del 95%: 0,64 a 1,18; 4516 mujeres; GRADE: pruebas de calidad moderada) o parto prematuro (CR 0,99; IC del 95%: 0,80 a 1,24; 4516 mujeres; GRADE: pruebas de calidad alta) entre los grupos. Este ensayo no informó la discapacidad neruosensorial de los lactantes cuando alcanzaron la niñez.

Al considerar los resultados secundarios de la revisión, más embarazadas del grupo de cribado universal recibieron tratamiento farmacológico para la disfunción tiroidea (CR 3,15; IC del 95%: 1,91 a 5,20; 4562 mujeres). No se observaron diferencias claras entre los grupos para el aborto espontáneo (CR 0,90; IC del 95%: 0,68 a 1,19; 4516 mujeres; GRADE: pruebas de calidad moderada), la muerte fetal y neonatal (CR 0,92; IC del 95%: 0,42 a 2,02; 4516 lactantes; GRADE: pruebas de calidad moderada ), u otros resultados secundarios: hipertensión inducida por el embarazo, diabetes gestacional, insuficiencia cardíaca congestiva, tormenta tiroidea, forma del parto (cesárea), trabajo de parto prematuro, desprendimiento placentario, síndrome de dificultad respiratoria, bajo peso al nacer, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, u otras malformaciones congénitas. El ensayo no informó varios resultados, incluidos los efectos adversos asociados con la intervención.

Cribado universal versus ningún cribado en el embarazo para el hipotiroidismo

Un ensayo (21 846 embarazadas) comparó el cribado universal con ningún cribado para el hipotiroidismo. Antes de las 15 + seis semanas de embarazo, a las embarazadas del grupo de cribado universal se les realizaron pruebas séricas; las pacientes con cribado "positivo" (TSH > 97,5o percentilo, T4 libre < 2,5o percentilo, o ambos) recibieron levotiroxina.

Al considerar los resultados primarios de la revisión, en comparación con el grupo de ningún cribado, más pacientes del grupo de cribado universal tuvieron un resultado "positivo" para el hipotiroidismo (CR 998,18; IC del 95%: 62,36 a 15 978,48; 21 839 mujeres; GRADE: pruebas de alta calidad). No se proporcionaron datos del resultado preeclampsia, y para el parto prematuro el ensayo informó tasas del 5,6% y el 7,9% para el grupo de cribado y ningún cribado respectivamente (no estuvo claro si estos porcentajes estaban relacionados con toda la cohorte o con las embarazadas que tuvieron un cribado positivo). No se observaron diferencias claras en la discapacidad neruosensorial en los lactantes cuando alcanzaron la niñez (puntuación IQ al seguimiento a los tres años < 85) (CR 0,85; IC del 95%: 0,60 a 1,22; 794 lactantes; GRADE: pruebas de calidad moderada).

Más embarazadas del grupo de cribado universal recibieron tratamiento farmacológico para la disfunción tiroidea (CR 1102,90; IC del 95%: 69,07 a 17.610,46; 1050 mujeres); el 10% recibió dosis más bajas debido a TSH baja, T4 libre alta o efectos secundarios leves. No se observaron diferencias claras para otros resultados secundarios como retraso del desarrollo / deficiencia intelectual a los tres años. No se informó la mayoría de los resultados secundarios, incluido el aborto espontáneo y la muerte fetal o neonatal.

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