Fotocoagulación con láser para la retinopatía diabética proliferativa

Pregunta de la revisión

¿La fotocoagulación con láser es un tratamiento efectivo para la retinopatía diabética?

Antecedentes

La retinopatía diabética (RD) es un problema común para los pacientes con diabetes y puede dar lugar a la pérdida de la visión. La parte posterior del ojo (retina) puede desarrollar problemas debido a la diabetes, incluido el crecimiento de vasos sanguíneos nuevos perjudiciales (RD proliferativa, a la que se hace referencia aquí como “RDP”). La fotocoagulación con láser es un tratamiento utilizado comúnmente para la RD en el que el oculista utiliza un láser en la parte posterior del ojo para detener algunos de los cambios perjudiciales.

Características de los estudios

Se encontraron cinco estudios. Las búsquedas se realizaron en abril 2014. Tres estudios se realizaron en los Estados Unidos, un estudio en el Reino Unido y uno en Japón. Se incluyó en estos estudios un total de 4786 personas (9503 ojos). La mayoría de los participantes presentaba RDP.

Resultados clave

Se encontró que la pérdida de visión moderada a los 12 meses fue similar en los ojos tratados con láser y en los ojos que no fueron tratados, aunque en evaluaciones similares realizadas en una fecha posterior, se observó que los ojos tratados con láser tuvieron menor probabilidad de sufrir una pérdida de visión moderada. El tratamiento con láser redujo el riesgo de pérdida de visión grave en más del 50% a los 12 meses. Hubo un efecto similar sobre la progresión de la RD. Ninguno de los estudios informó los resultados relevantes para los pacientes como el dolor o la pérdida de la licencia de conducir.

Calidad de la evidencia

No se encontraron muchos estudios y los que se encontraron fueron realizados hace mucho tiempo, cuando los estándares de realización e informe de los ensayos eran inferiores. La calidad de las pruebas se consideró baja, con la excepción de los resultados para la pérdida de visión grave, que se consideraron pruebas de calidad moderada.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión aporta pruebas de que la fotocoagulación con láser es beneficiosa para el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa. Las pruebas se consideraron de calidad moderada o baja, según el resultado. Este hecho está relacionado en parte con el informe de los ensayos realizados hace muchos años, después de los cuales la fotocoagulación panretinal se ha convertido en la base del tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa.

Se planifica la realización de Revisiones Cochrane en el futuro sobre las variaciones en el protocolo de tratamiento con láser. La investigación futura sobre la fotocoagulación con láser debe examinar la combinación de fotocoagulación con láser con tratamientos más nuevos como el factor de crecimiento endotelial antivascular.

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Antecedentes: 

La retinopatía diabética es una complicación de la diabetes en la cual los niveles altos de azúcar en sangre lesionan los vasos sanguíneos de la retina. A veces, crecen vasos sanguíneos nuevos en la retina, que pueden tener efectos perjudiciales; este trastorno se conoce como retinopatía diabética proliferativa. La fotocoagulación con láser es una intervención que se usa comúnmente para tratar la retinopatía diabética y en la cual se aplica energía lumínica a la retina con la intención de detener el crecimiento y desarrollo de vasos sanguíneos nuevos y de ese modo, preservar la visión.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la fotocoagulación con láser para la retinopatía diabética en comparación con ningún tratamiento o un tratamiento diferido.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2014, número 5), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta junio 2014), EMBASE (enero 1980 hasta junio 2014), en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicaron restricciones de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se hicieron búsquedas en las bases de datos electrónicas por última vez el 3 de junio de 2014.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que los pacientes (u ojos) con retinopatía diabética fueron asignados al azar a la fotocoagulación con láser o a ningún tratamiento o al tratamiento diferido. Se excluyeron los ensayos de tipos de láser que ya no se utilizan de forma sistemática. El resultado primario fue la proporción de pacientes que perdieron 15 letras o más (tres líneas) de agudeza visual mejor corregida (AVMC) según lo medido en un gráfico logMAR a los 12 meses. También se consideró el seguimiento a más largo plazo del resultado primario a los dos a cinco años. Los resultados secundarios incluyeron: la media de la agudeza visual a distancia mejor corregida, la pérdida de visión grave, la agudeza visual cercana media, la progresión de la retinopatía diabética, la calidad de vida, el dolor, la pérdida de la licencia de conducir, la hemorragia vítrea y el desprendimiento de retina.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estándar según lo previsto por la Colaboración Cochrane. Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se identificó un gran número de ensayos de la fotocoagulación con láser para la retinopatía diabética (n = 83), aunque sólo cinco de estos estudios reunieron los requisitos para la inclusión en la revisión, es decir, los mismos comparaban la fotocoagulación con láser con tipos de láser actualmente disponibles versus ningún tratamiento (o tratamiento diferido). Tres estudios se realizaron en los Estados Unidos, un estudio en el Reino Unido y uno en Japón. En estos estudios, se incluyó un total de 4786 personas (9503 ojos). La mayoría de los participantes de cuatro de estos ensayos eran pacientes con retinopatía diabética proliferativa; un ensayo incluyó principalmente a pacientes con retinopatía no proliferativa. Cuatro de los estudios evaluaron la fotocoagulación panretinal con láser de argón y un estudio investigó la fotocoagulación selectiva de las áreas sin perfusión. Tres estudios compararon el tratamiento con láser versus ningún tratamiento y dos estudios compararon el tratamiento con láser versus tratamiento con láser diferido. Todos los estudios estuvieron en riesgo de sesgo de realización debido a que el tratamiento y el control fueron diferentes y ningún estudio intentó producir un tratamiento simulado. Tres estudios se consideraron en riesgo de sesgo de deserción.

A los 12 meses, hubo poca diferencia entre los ojos que recibieron fotocoagulación con láser y los asignados a ningún tratamiento (o al tratamiento diferido), en cuanto a la pérdida de 15 letras o más de agudeza visual (cociente de riesgos [CR] 0,99; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,89 a 1,11; 8926 ojos; 2 ECA, baja calidad de las pruebas). El seguimiento a más largo plazo no mostró un modelo coherente, aunque un estudio encontró una reducción del 20% en el riesgo de pérdida de 15 letras o más de agudeza visual a los cinco años con el tratamiento con láser. El tratamiento con láser redujo el riesgo de pérdida de visión grave en más de un 50% a los 12 meses (CR 0,46; IC del 95%: 0,24 a 0,86; 9276 ojos; 4 ECA, calidad moderada de las pruebas). Hubo un efecto beneficioso sobre la progresión de la retinopatía diabética, los ojos tratados experimentaron una reducción del 50% en el riesgo de progresión de la retinopatía diabética (CR 0,49; IC del 95%: 0,37 a 0,64; 8331 ojos; 4 ECA, pruebas de baja calidad) y una reducción similar del riesgo de hemorragia vítrea (CR 0,56; IC del 95%: 0,37 a 0,85; 224 ojos; 2 ECA, baja calidad de las pruebas).

Ninguno de los estudios informó la agudeza visual cercana ni los resultados relevantes para los pacientes como la calidad de vida, el dolor, la pérdida de la licencia para conducir o los efectos adversos como el desprendimiento de retina.

No se planificaron análisis de subgrupos, aunque hubo una diferencia en el riesgo inicial en los participantes con retinopatía no proliferativa comparados con los que presentaban retinopatía proliferativa. No fue posible realizar un análisis de subgrupos formal para comparar el efecto en la retinopatía proliferativa y no proliferativa debido al número pequeño de estudios incluidos.

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