Doxiciclina más ivermectina para la prevención y el tratamiento de la ceguera de los ríos (oncocercosis)

Pregunta de la revisión

Se revisaron las pruebas sobre el efecto de agregar doxiciclina a la ivermectina, el tratamiento habitual para los pacientes con ceguera de los ríos. La ceguera de los ríos también se conoce como oncocercosis.

Antecedentes

La ceguera de los ríos es causada por una infección por gusanos. Los gusanos se transmiten de persona a persona por una pequeña mosca que pica y que se reproduce en ríos y arroyos que fluyen rápido, principalmente en África Occidental. Los gusanos diminutos (joven) y grandes (adulto) existen en la persona infectada. Estos gusanos provocan picazón intensa y engrosamiento grave de la piel. Solamente los gusanos diminutos se pueden introducir en los ojos. Pueden lesionar el ojo y causar la pérdida de la visión.

La ceguera de los ríos se trata con ivermectina, que está dirigida a los gusanos diminutos, jóvenes. No mata los gusanos grandes, adultos. Los gusanos adultos necesitan un cierto tipo de bacterias (Wolbachia) para vivir. La doxiciclina es un antibiótico. Si la doxiciclina puede matar este tipo de bacterias en el cuerpo, los gusanos adultos no pueden vivir. El objetivo de esta revisión es determinar si la combinación del antibiótico doxiciclina con ivermectina puede proporcionar un efecto beneficioso adicional al prevenir y tratar la ceguera de los ríos.

Características de los estudios

El 15 de julio de 2015, se identificaron tres ensayos controlados aleatorios. En los tres ensayos participaron 466 pacientes con ceguera de los ríos. Los ensayos se realizaron en Camerún, Ghana y Liberia. En los ensayos de Camerún y Ghana, los pacientes con ceguera de los ríos tomaron doxiciclina o placebo (pastillas de azúcar) durante cuatro semanas o seis semanas. Luego se les administró una dosis de ivermectina a los cuatro o seis meses después. Los pacientes tuvieron un seguimiento de dos a tres años. En el ensayo de Liberia, los pacientes con ceguera de los ríos se fraccionaron en dos grupos. A un grupo se le dio doxiciclina durante seis semanas seguida de una dosis única de ivermectina. Al otro grupo se le dio ivermectina sola. Ambos grupos de Liberia se siguieron durante seis meses.

Resultados clave

Las pruebas del efecto de agregar doxiciclina al tratamiento habitual con ivermectina en los pacientes con ceguera de los ríos no están claras. Solamente uno de los tres ensayos analizó la visión de los participantes. Este ensayo no informó pruebas suficientes para mostrar una diferencia entre los grupos de tratamiento en la proporción de participantes con mejoría visual a los seis meses después del comienzo del estudio. Dos ensayos mostraron una reducción en las bacterias (Wolbachia) y menos gusanos adultos con el tratamiento combinado con doxiciclina e ivermectina que con ivermectina sola después de cerca de dos años. Sin embargo, en un ensayo se encontraron nuevos gusanos con las bacterias después del tratamiento.

Dos ensayos informaron efectos adversos del tratamiento en algunos participantes; ninguno informó diferencias entre los grupos de tratamiento. Un estudio informó que en el 12% de los participantes del estudio se produjeron efectos adversos del tratamiento que incluyeron picazón, fiebre, cefalea, dolor corporal y vértigo. El otro estudio informó que un paciente (1,3%) presentó diarrea sanguinolenta después de comenzar el tratamiento con doxiciclina más ivermectina, que se detuvo cuando se retiró el tratamiento.

Calidad de la evidencia

La calidad general de las pruebas se consideró muy baja debido a los aspectos metodológicos señalados en los ensayos.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles sobre la efectividad de la doxiciclina más la ivermectina en comparación con la ivermectina sola para prevenir y tratar la oncocercosis no están claras. Pruebas limitadas de calidad muy baja de dos estudios indican que un ciclo de seis semanas de doxiciclina seguido de ivermectina puede dar lugar a una actividad macrofilaricida y microfilaricida más frecuente y a la esterilización de los Onchocerca adultos femeninos en comparación con la ivermectina sola; sin embargo, los efectos sobre los resultados relacionados con la visión no están claros. Los estudios futuros deben considerar la efectividad de los tratamientos en la prevención de la pérdida de la agudeza visual y del campo visual y de sus efectos sobre las lesiones del segmento anterior y posterior, en particular la coriorretinitis. Estos estudios deben informar los resultados de una manera uniforme y consistente a los tres años o más de seguimiento para permitir la detección de cambios significativos en los resultados relacionados con la visión.

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Antecedentes: 

La oncocercosis, también conocida como "ceguera de los ríos", es una enfermedad parasitaria que es causada por la infección con el nematodo (gusano redondo) filiforme, Onchocerca volvulus. Los nematodos se transmiten de persona a persona a través de las moscas negras del género Simulium, que se reproducen generalmente en arroyos y ríos que fluyen rápidamente. La enfermedad es la segunda principal causa infecciosa de ceguera en las zonas endémicas.

La ivermectina (un microfilaricida) se distribuye ampliamente entre las poblaciones endémicas para la prevención y el tratamiento de la oncocercosis. La doxiciclina, un antibiótico, se dirige a los microorganismos Wolbachia que son fundamentales para la supervivencia del Onchocerca adulto (macrofilaricida). Se cree que el tratamiento combinado con ambos fármacos causa la muerte directa del microfiliforme por la ivermectina y la muerte indirecta del macrofiliforme por la doxiciclina. Es posible que la reducción a largo plazo de los números de microfilarias en la piel y los ojos y en el número de nematodos adultos en el cuerpo reduzca la transmisión y la aparición de la enfermedad ocular causada por la oncocercosis.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue evaluar la efectividad de la doxiciclina más la ivermectina versus la ivermectina sola para la prevención y el tratamiento de la oncocercosis. El objetivo secundario fue evaluar la efectividad de la doxiciclina más la ivermectina versus la ivermectina sola para la prevención y el tratamiento de las lesiones oculares causadas por la oncocercosis en comunidades con infección endémica concomitante de oncocercosis y Loa loa (loiasis).

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (número 7, 2015), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta julio 2015), EMBASE (enero 1980 hasta julio 2015), PubMed (1948 hasta julio 2015), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 hasta julio 2015), the metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com) (última búsqueda 1 julio 2014), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsqueda electrónicas de ensayos. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas fue el 15 de julio de 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon doxiciclina más ivermectina versus ivermectina sola. Participantes con o sin uno o más signos característicos de oncocercosis ocular residentes en comunidades donde la oncocercosis es endémica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron tres ECA que incluyeron 466 participantes con un diagnóstico de oncocercosis. Todos los ensayos compararon doxiciclina más ivermectina versus ivermectina sola. Un estudio investigó la mejoría en el deterioro visual a los seis meses de seguimiento; los otros dos estudios midieron las cargas de microfilarias en cortes de piel para evaluar los efectos sostenidos del tratamiento a los 21 meses o más de seguimiento. Los estudios se realizaron en varios centros a través de tres países (Camerún, Ghana y Liberia). Se consideró que todos los estudios tuvieron en general alto riesgo de sesgo debido a la asignación al azar inadecuada y la falta de ocultación (un estudio), los datos faltantes (dos estudios) y el informe selectivo de los resultados (tres estudios).

Solamente un estudio midió resultados visuales. Este estudio informó incertidumbre acerca de la diferencia en la proporción de participantes con mejoría en el deterioro visual a los seis meses de seguimiento para doxiciclina más ivermectina en comparación con ivermectina sola (cociente de riesgos [CR] 1,06; intervalo de confianza del 95% [IC del 95%]: 0,80 a 1,39; 240 participantes; pruebas de muy baja calidad). Ningún participante en los grupos mostró mejoría en la atrofia óptica, la coriorretinitis o la queratitis esclerosante a los seis meses de seguimiento. Más participantes del grupo de doxiciclina más ivermectina que del grupo de ivermectina sola mostraron mejoría en la iridociclitis (CR 1,24; IC del 95%: 0,69 a 2,22) y la queratitis punteada (CR 1,43; IC del 95%: 1,02 a 2,00) a los seis meses de seguimiento; sin embargo, estos resultados se calificaron como de muy baja calidad.

Dos estudios informaron que un ciclo de seis semanas de doxiciclina puede dar lugar a reducción en las bacterias Wolbachia y a actividades macrofilaricidas y esterilizadoras en los nematodos Onchocerca hembra; sin embargo, no fue posible realizar un análisis porque los datos no existían o estaban incompletos (pruebas calificadas como de calidad muy baja). En uno de estos estudios se informaron eventos adversos en 16 de 135 participantes (12%) e incluyeron prurito, cefaleas, dolores corporales y vértigo; no se informaron diferencias entre los grupos de tratamiento para ningún evento adverso. El segundo estudio informó que un participante (1,3%) del grupo de doxiciclina más ivermectina presentó diarrea sanguinolenta después de iniciar el tratamiento.

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