Estrategias de implementación para los sistemas de salud en países de bajos ingresos

¿Cuál era el objetivo de esta revisión global?

El objetivo de esta revisión global Cochrane es proporcionar un resumen amplio de lo que se conoce acerca de los efectos de las estrategias para la implementación de intervenciones para mejorar la salud en países de bajos ingresos.

Esta revisión global se basa en 39 revisiones sistemáticas relevantes. Cada una de estas revisiones buscó estudios que evaluaban los diferentes tipos de estrategias de implementación dentro del alcance de la pregunta considerada por la revisión. Las revisiones incluyeron un total de 1332 estudios.

Esta revisión global es una de una serie de cuatro revisiones globales Cochrane que evalúan distintos acuerdos para los sistemas de salud.

¿Qué se estudió en la revisión global?

Una función clave de los sistemas de salud es la implementación de intervenciones para mejorar la salud. La cobertura de las intervenciones de salud esenciales sigue siendo baja en los países de bajos ingresos. Los encargados de tomar decisiones pueden usar una variedad de estrategias para implementar las intervenciones de salud, y dichas elecciones deben basarse en la evidencia de la efectividad de las estrategias.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión global?

Las siguientes estrategias de implementación tienen efectos deseables sobre al menos un resultado con evidencia de certidumbre moderada o alta y ninguna evidencia de certidumbre moderada o alta de efectos indeseables.

Estrategias dirigidas a los profesionales de atención sanitaria

- Reuniones educativas.

- Entrenamiento nutricional de los profesionales de salud.

- Extensión educativa (versus ninguna intervención).

- Facilitación de la práctica.

- Líderes locales de opinión.

- Auditoría e informe.

- Intervenciones adaptadas (versus ninguna intervención).

Estrategias dirigidas a los profesionales de atención sanitaria para tipos específicos de problemas

- Entrenamiento de los profesionales de atención sanitaria en un enfoque más centrado en el paciente en las consultas clínicas.

- Uso de botiquines para partos.

- Educación de los médicos y educación del paciente para reducir la prescripción de antibióticos en el ámbito de atención ambulatoria.

- Entrenamiento continuo en atención neonatal de urgencia.

Estrategias dirigidas a los receptores de asistencia sanitaria

- Intervenciones en los medios masivos de comunicación para aumentar la captación inmediata de las pruebas para el VIH (volantes y videos enfocados en los beneficios).

- Autocuidado intensivo y adherencia, tratamiento intensivo de enfermedades para mejorar la alfabetización en salud.

- Intervenciones conductuales y mensajes de texto por telefonía celular para la adherencia al tratamiento antirretroviral.

- Un incentivo único para comenzar o continuar la profilaxis de la tuberculosis.

- Recordatorios preasignados para los pacientes tratados por tuberculosis activa.

- Uso de bolsas de polietileno divididas para la adherencia a la medicación del paludismo.

- Educación sanitaria comunitaria, y recordatorios y estrategias de recuerdo para la captación de la vacunación.

- Provisión de mosquiteros tratados con insecticida de forma gratuita.

- Intervenciones para mejorar la captación del método de detección del cáncer cervicouterino (invitaciones, educación, orientación, acceso a enfermeras de promoción de salud y reclutamiento intensivo).

- Información sobre el seguro de salud y apoyo a las solicitudes.

Las siguientes estrategias de implementación presentaron evidencia de certidumbre baja o muy baja (o ningún estudio disponible) para todos los resultados que se consideraron.

Estrategias dirigidas a las organizaciones de asistencia sanitaria

- Estrategias para mejorar la cultura institucional.

Estrategias dirigidas a los profesionales de atención sanitaria

- Materiales didácticos impresos.

- Aprendizaje basado en Internet.

- Educación interprofesional.

- Enseñanza de habilidades de evaluación crítica.

- Extensión educativa (versus otra intervención).

- Servicios prestados por farmacéuticos.

- Listas de verificación de seguridad para el uso por parte de los equipos de atención médica en ámbitos hospitalarios de atención de enfermedades agudas.

- Intervenciones adaptadas (versus intervenciones no adaptadas, e intervenciones dirigidas a las barreras institucionales e individuales versus intervenciones dirigidas a las barreras individuales solamente).

- Intervenciones para promover el uso de revisiones sistemáticas en la toma de decisiones clínicas.

Estrategias dirigidas a los profesionales de atención sanitaria para tipos específicos de problemas

- Intervenciones para mejorar el lavado de manos.

- Intervenciones para reducir las tasas de cesáreas innecesarias.

- Entrenamiento de las parteras tradicionales.

- Asistencia especializada de los partos.

- Entrenamiento de los curanderos acerca de la medicación para las ETS y el VIH.

Estrategias dirigidas a los receptores de asistencia sanitaria

- Provisión de información/educación para la promoción de las pruebas del VIH (multimedia).

- Provisión de información escrita sobre la medicación.

- Intervenciones únicas para mejorar la alfabetización en salud.

- Intervenciones para mejorar la adherencia a la medicación.

- Adherencia – TB (incentivos inmediatos versus diferidos; incentivos de dinero en efectivo versus sin dinero en efectivo; diferentes niveles de incentivos de dinero en efectivo; incentivos versus otras intervenciones).

- Adherencia – medicación contra el paludismo (comprimidos y cápsulas en envases en comparación con comprimidos y cápsulas en sobres de papel; comprimidos en bolsas de polietileno divididas versus jarabe en frasco).

- Entrenamiento de los profesionales de atención sanitaria, visitas a domicilio e incentivos monetarios para mejorar la cobertura de la inmunización.

- Evaluación de los factores de riesgo para mejorar la captación del método de detección del cáncer cervicouterino.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión global?

Los autores de la revisión global realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas que se habían publicado hasta el 17 de diciembre de 2016.

Conclusiones de los autores: 

Las revisiones sistemáticas confiables han evaluado una gama amplia de estrategias para implementar las intervenciones basadas en evidencia en los países de bajos ingresos. La mayoría de la evidencia disponible se centra en estrategias dirigidas a los profesionales de atención sanitaria y a los receptores de asistencia sanitaria y se relacionan con los resultados basados en el proceso. La evidencia sobre los efectos de las estrategias dirigidas a las organizaciones de asistencia sanitaria es escasa.

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Antecedentes: 

Una función clave de los sistemas de salud es la implementación de intervenciones para mejorar la salud, aunque la cobertura de las intervenciones de salud esenciales sigue siendo baja en los países de bajos ingresos. La implementación de las intervenciones puede ser difícil, en particular si implica cambios complejos de las rutinas clínicas; de los modelos colaborativos entre diferentes profesionales sanitarios y disciplinas; del comportamiento de los profesionales, los pacientes u otras partes interesadas; o de la organización de la atención. Los encargados de tomar decisiones pueden usar una variedad de estrategias para implementar las intervenciones de salud, y dichas elecciones deben basarse en la evidencia de la efectividad de las estrategias.

Objetivos: 

Proporcionar una revisión global de la evidencia disponible de revisiones sistemáticas actualizadas acerca de los efectos de las estrategias de implementación para los sistemas de salud en países de bajos ingresos. Los objetivos secundarios incluyen la posibilidad de identificar las necesidades y las prioridades para las futuras evaluaciones y revisiones sistemáticas sobre las estrategias de implementación e informar los ajustes de estas estrategias detalladas en la revisión global.

Resultados principales: 

Se identificaron 7272 revisiones sistemáticas y se incluyeron 39 en esta revisión global. Otras cuatro revisiones proporcionaron información complementaria. De las 39 revisiones, 32 tenían limitaciones menores y siete presentaban importantes limitaciones metodológicas. La mayoría de los estudios de las revisiones procedían de países de altos ingresos. No hubo estudios de países de bajos ingresos en ocho revisiones.

Las estrategias de implementación consideradas en las revisiones se agruparon en cuatro categorías – estrategias dirigidas a:

1. las organizaciones de asistencia sanitaria (p.ej. estrategias para cambiar la cultura institucional; una revisión);

2. los profesionales de atención sanitaria por tipo de intervención (p.ej. materiales didácticos impresos; 14 revisiones);

3. los profesionales de atención sanitaria para considerar un problema específico (p.ej. la prescripción innecesaria de antibióticos; 9 revisiones);

4. los receptores de asistencia sanitaria (p.ej. adherencia a la medicación; 15 revisiones).

En general, se halló que las siguientes intervenciones tienen efectos deseables sobre al menos un resultado con evidencia de certidumbre moderada o alta y ninguna evidencia de certidumbre moderada o alta de efectos indeseables.

1.Estrategias dirigidas a los profesionales de atención sanitaria: reuniones educativas, entrenamiento nutricional de los profesionales sanitarios, extensión educativa, facilitación de prácticas, líderes de opinión locales, auditoría e informe, e intervenciones adaptadas.

2.Estrategias dirigidas a los profesionales de atención sanitaria para tipos específicos de problemas: adiestramiento de los profesionales de atención sanitaria en un enfoque más centrado en el paciente en las consultas clínicas, uso de botiquines para partos, estrategias como educación de los médicos y educación del paciente para reducir la prescripción de antibióticos en el ámbito de atención ambulatoria, y entrenamiento continuo en atención neonatal de urgencia.

3. Estrategias dirigidas a los receptores de asistencia sanitaria: intervenciones en los medios masivos de comunicación para aumentar la captación de las pruebas para el VIH; autocuidado y adherencia intensiva, programas intensivos de tratamiento de enfermedades para mejorar la alfabetización en salud; intervenciones conductuales y mensajes de texto por telefonía celular para la adherencia al tratamiento antirretroviral; un incentivo único para comenzar o continuar la profilaxis de la tuberculosis; recordatorios preasignados para los pacientes tratados por tuberculosis activa; uso de bolsas polietileno divididas para la adherencia a la medicación del paludismo; educación sanitaria comunitaria, y recordatorios y estrategias de recuerdo para aumentar la captación de la vacunación; intervenciones para aumentar la captación del método de detección cervicouterino (invitaciones, educación, orientación, acceso a una enfermera de promoción de salud y reclutamiento intensivo); información sobre el seguro de salud y apoyo a las solicitudes.

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