Medidas económicas para los sistemas de salud en países de bajos ingresos

¿Cuál era el objetivo de esta revisión global?

El objetivo de esta revisión global Cochrane es proporcionar un resumen amplio de lo que se conoce acerca de los efectos de las medidas económicas para los sistemas de salud en países de bajos ingresos.

Esta revisión global se basa en 15 revisiones sistemáticas. En cada una, se buscaron estudios que evaluaran diferentes tipos de medidas económicas relacionadas con la pregunta de la revisión. Las revisiones incluyeron un total de 276 estudios.

Esta revisión global es una de una serie de cuatro revisiones globales Cochrane que evalúan distintas medidas para los sistemas de salud.

Resultados principales

¿Cuáles son los efectos de diferentes maneras de recaudar los fondos para pagar los servicios sanitarios?
Dos revisiones sistemáticas buscaron los estudios que trataron esta pregunta y encontraron lo siguiente.

- los efectos de los cambios en las tarifas que pagan los usuarios por el uso y la igualdad de acceso son inciertos (evidencia de muy baja confiabilidad).

- Tampoco puede precisarse si la ayuda siguiendo los Principios de París (apropiación, alineación, armonización, gestión de resultados y responsabilidad mutua) mejora la salud comparados con la ayuda sin seguir estos principios (evidencia de muy baja confiabilidad).

¿Cuáles son los efectos de diferentes tipos de planes de seguro?
Una revisión sistemática buscó los estudios que trataron esta pregunta y encontraron lo siguiente.

- El seguro de salud comunitario puede aumentar el uso de servicios (evidencia de confiabilidad baja), pero los efectos sobre la salud de personas son inciertos. No puede precisarse si el seguro de salud aumenta el uso de los servicios por los pacientes (evidencia de muy baja confiabilidad).

¿Cuáles son los efectos de diferentes maneras de pagar por los servicios sanitarios?
Una revisión sistemática buscó los estudios que trataron esta pregunta y encontraron lo siguiente.

- No puede precisarse si el aumento de los salarios de los trabajadores de la salud pública mejora la cantidad o la calidad del trabajo.

¿Cuáles son los efectos de diferentes tipos de incentivos económicos para los pacientes?
Seis revisiones sistemáticas buscaron los estudios que trataron esta pregunta y encontraron lo siguiente.

- Los incentivos para los pacientes pueden mejorar la adherencia a los tratamientos a largo plazo (evidencia de confiabilidad baja), pero no puede precisarse si mejoran la salud.

- Los incentivos para los pacientes de una sola vez quizás resulten en más pacientes que regresan para comenzar o seguir el tratamiento para la tuberculosis (evidencia de confiabilidad moderada). La confiabilidad de la evidencia de otros tipos de incentivos para los pacientes con relación a la tuberculosis es baja o muy baja.

- Los programas de transferencia de dinero en efectivo condicional (dar dinero a los pacientes con la condición de que tomen medidas específicas para mejorar la salud) quizás aumenten el uso de los servicios (evidencia de confiabilidad moderada), pero tienen un efecto inconsistente sobre la salud.

- Los bonos pueden mejorar el uso de servicios sanitarios por los pacientes (evidencia de confiabilidad baja) aunque tienen efectos contradictorios sobre la salud de las personas (evidencia de confiabilidad baja).

- Una combinación de un límite superior y coseguro quizás disminuya levemente el uso general de los medicamentos (evidencia de confiabilidad moderada) y puede aumentar el uso de servicios sanitarios (evidencia de confiabilidad baja). La confiabilidad de la evidencia para los efectos de otras combinaciones de los topes, el coseguro, los copagos y los límites superiores es baja o muy baja.

- Los límites de pago de las aseguradoras para diferentes grupos de fármacos (fijación de precios de referencias, fijación de precios máximos y fijación de precios índice) tienen efectos inconsistentes sobre los gastos en fármacos por los pacientes y las aseguradoras así como el uso de fármacos de marca y genéricos.

¿Cuáles son los efectos de diferentes tipos de incentivos económicos para los trabajadores de la salud?
Cinco revisiones sistemáticas buscaron los estudios que trataron esta pregunta y encontraron lo siguiente.

- No se tiene seguridad si el pago por rendimiento mejora el rendimiento del profesional, el uso de los servicios por los pacientes, la salud de los pacientes o el uso de recursos en países de ingresos bajos (evidencia de muy baja confiabilidad).

- No hay seguridad sobre si los incentivos económicos para los trabajadores de la salud mejoran la calidad de la atención de los médicos de atención primaria o de pacientes ambulatorios derivados de la atención primaria a la secundaria (evidencia de muy baja confiabilidad).

- No hay ninguna investigación rigurosa que evalúe los incentivos (p.ej. ayudas o becas vinculadas a la ubicación futura del consultorio, asignaciones rurales) para incorporar a los trabajadores de salud en zonas remotas. No puede precisarse si darles incentivos a los profesionales sanitarios lleva a que un mayor número permanezca en áreas de bajos recursos (evidencia de muy baja confiabilidad).

- Ningún estudio evaluó los efectos de las intervenciones económicas en el movimiento de los trabajadores de salud entre las organizaciones públicas y privadas en países de ingresos bajos y medios.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión global?

Los autores de la revisión global realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas que se habían publicado hasta el 17 de diciembre de 2016.

Conclusiones de los autores: 

La investigación basada en métodos de revisión sistemáticos sólidos ha evaluado un número importante de medidas económicas relevantes para los países de bajos ingresos, orientadas a diferentes niveles de los sistemas de salud y con evaluación de diversos resultados. Sin embargo, las revisiones incluidas rara vez informaron los resultados sociales, el uso de recursos, el impacto sobre la igualdad de oportunidades o los efectos indeseables. También se identificaron las brechas en la investigación primaria debido a la falta de confiabilidad acerca de la aplicabilidad de la evidencia en países de bajos ingresos. Las medidas económicos para las cuales los efectos son inciertos incluyen el financiamiento externo (ayuda), los topes y copagos, pago por rendimiento y los incentivos para el profesional. Se necesitan estudios adicionales que evalúen los efectos de estas medidas en países de bajos ingresos. Las revisiones sistemáticas deben incluir todos los resultados que sean relevantes para los encargados de adoptar las decisiones y los pacientes afectados por los cambios de las medidas económicas.

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Antecedentes: 

Una meta de los Objetivos de desarrollo sostenible es la "cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra riesgos financieros, el acceso a servicios de asistencia sanitaria de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas básicos que sean seguros, efectivos, de calidad y de precio razonable para todos". Cómo financiar un sistema sanitario de estas características es una preocupación fundamental de los gobiernos que aspiran a este objetivo. Esta inquietud es muy relevante en los países de bajos ingresos.

Objetivos: 

Proporcionar una revisión global de la evidencia disponible de revisiones sistemáticas actualizadas acerca de los efectos de las medidas económicas para los sistemas de salud en países de bajos ingresos. Los objetivos secundarios incluyen la posibilidad de identificar las necesidades y las prioridades para las futuras evaluaciones y revisiones sistemáticas sobre las medidas económicas e informar los ajustes de estas medidas detallados en la revisión global.

Resultados principales: 

Se identificaron 7272 revisiones y se incluyeron 15 en esta revisión global sobre: recolección de fondos (2 revisiones), planes de seguro (1 revisión), adquisición de servicios (1 revisión), incentivos para los pacientes (6 revisiones) e incentivos para los profesionales (5 revisiones). Las revisiones se publicaron entre 2008 y 2015; se centraron en 13 subcategorías; e informaron los resultados de 276 estudios: 115 (42%) ensayos aleatorios, 11 (4%) ensayos no aleatorios, 23 (8%) estudios controlados de antes y después, 51 (19%) series de tiempo interrumpido, 9 (3%) medidas repetidas y 67 (24%) otros estudios no aleatorios. Un 43% (119/276) de los estudios incluidos en las revisiones se realizaron en países de ingresos bajos y medios.

Recolección de fondos: los efectos de los cambios en las tarifas que pagan los usuarios por el uso y la igualdad de acceso son inciertos (evidencia de muy baja confiabilidad). Tampoco puede precisarse si la ayuda siguiendo los Principios de París (apropiación, alineación, armonización, gestión de resultados y responsabilidad mutua) mejora los resultados de salud comparados con la ayuda sin seguir estos principios (evidencia de muy baja confiabilidad).

Planes de seguro: el seguro de salud comunitario puede aumentar el uso de servicios (evidencia de confiabilidad baja), pero los efectos sobre los resultados de salud son inciertos (evidencia de muy baja confiabilidad). No puede precisarse si el seguro de salud social mejora el uso de los servicios sanitarios o los resultados de salud (evidencia de muy baja confiabilidad).

Adquisición de los servicios: no puede precisarse si el aumento de los salarios de los trabajadores de la salud pública mejora la cantidad o la calidad del trabajo (evidencia de muy baja confiabilidad).

Incentivos para los pacientes: los incentivos para los pacientes pueden mejorar la adherencia a los tratamientos a largo plazo (evidencia de confiabilidad baja), pero es incierto si mejoran los resultados de los pacientes. Los incentivos para pacientes únicos quizás mejoren el regreso de los pacientes al comienzo o la continuación del tratamiento (evidencia de confiabilidad moderada) y pueden mejorar el regreso para las lecturas de la prueba de detección de la tuberculosis (evidencia de confiabilidad baja). Sin embargo, los incentivos pueden no mejorar la finalización de la profilaxis de la tuberculosis, y no puede precisarse si mejoran la finalización del tratamiento para la tuberculosis activa. Los programas de transferencia de dinero en efectivo condicional quizás resulten en un aumento del uso de servicios (evidencia de confiabilidad moderada), pero los efectos sobre los resultados de salud son inciertos. Los bonos pueden mejorar el uso de los servicios sanitarios (evidencia de confiabilidad baja), pero los efectos sobre los resultados de salud son inciertos (evidencia de muy baja confiabilidad). La introducción de un tope restrictivo puede reducir el uso de medicamentos para afecciones sintomáticas y el uso general de medicamentos, puede reducir los gastos de las aseguradoras en medicamentos (evidencia de confiabilidad baja) y tiene efectos inciertos sobre el uso de los servicios de urgencias, las hospitalizaciones y la atención ambulatoria (evidencia de muy baja confiabilidad). La fijación de precios de referencias, la fijación de precios máximos y la fijación de precios índice para los medicamentos tienen efectos contradictorios sobre los gastos en fármacos de los pacientes y las aseguradoras así como el uso de fármacos de marca y genéricos.

Incentivos para los profesionales: los efectos de los incentivos para el profesional son inciertos (evidencia de muy baja confiabilidad), incluidos: los efectos de los incentivos para el profesional en la calidad de atención prestada por los médicos de atención primaria o las derivaciones de pacientes ambulatorios de la atención primaria a la secundaria, los incentivos para incorporar y retener a los profesionales en zonas remotas y los efectos del pago por rendimiento en el rendimiento del profesional, el uso de los servicios, los resultados de los pacientes o el uso de recursos en países de bajos ingresos.

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