Pregunta de la revisión
¿Cuál es el efecto de realizar ejercicios con el cuidador después del accidente cerebrovascular sobre el resultado de los pacientes con accidente cerebrovascular y en la carga de los cuidadores?
Antecedentes
El accidente cerebrovascular es una causa importante de discapacidad adquirida en los adultos. Los estudios de investigación han mostrado que un mayor tiempo de terapia con ejercicios en las primeras semanas a meses después de un accidente cerebrovascular da lugar a mejorías en el funcionamiento. Debido a la falta de personal y recursos, en la práctica es difícil pasar más tiempo en terapia con ejercicios en este período. Un método para aumentar este tiempo de ejercicios es incluir a los cuidadores en la realización del entrenamiento con ejercicios en conjunto con el paciente con accidente cerebrovascular. Durante este entrenamiento con ejercicios el terapeuta adiestra al paciente y al cuidador y planifica una evaluación de forma sistemática.
Características de los estudios
Se identificaron nueve ensayos clínicos realizados hasta octubre de 2015 que investigaron alguna forma de ejercicios mediados por el cuidador en comparación con atención habitual, ningún tratamiento (intervención) u otra intervención que no fue mediada por el cuidador.
Resultados clave
En la revisión se incluyeron 333 parejas paciente-cuidador. Se encontraron ensayos en los cuales los propios ejercicios mediados por el cuidador eran el tema estudiado (llamados estudios centrados en los EMC). Además, se encontraron ensayos en los cuales el cuidador proporcionó otra intervención ya existente. En esta última categoría fue difícil separar el efecto de los ejercicios mediados por el cuidador del efecto de la otra intervención.
Se encontraron pruebas de que los ejercicios mediados por el cuidador podrían tener un efecto positivo sobre la estabilidad postural del paciente (pruebas de baja calidad) y la calidad de vida (pruebas de muy baja calidad) directamente después de la intervención. A largo plazo se encontraron pruebas de muy baja calidad de un efecto positivo sobre la distancia de caminata. Para la velocidad de uso del brazo y la mano se encontraron pruebas de baja calidad a favor del grupo control.
No se encontraron efectos secundarios ni efectos beneficiosos significativos sobre el esfuerzo del cuidador; la calidad de estas pruebas se consideró moderada (después de la intervención) a muy baja (a largo plazo). Además, no se encontraron efectos significativos en las actividades cotidianas básicas, como vestirse y bañarse, después de la intervención (pruebas de calidad moderada) o del seguimiento (pruebas de baja calidad). Además, no se encontraron efectos significativos en las actividades cotidianas ampliadas, como cocinar y hacer jardinería, después de la intervención o del seguimiento (ambas con pruebas de baja calidad).
En el análisis de los estudios centrados en los EMC se encontraron pruebas de calidad moderada de un efecto positivo de los ejercicios mediados por el cuidador en las actividades cotidianas básicas.
Se puede concluir que los ejercicios mediados por el cuidador pueden ser una forma alentadora de tratamiento al agregarlos a la atención habitual.
Calidad de la evidencia
El número de ensayos incluidos fue pequeño y la calidad de las pruebas fue muy baja a moderada. Por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con cautela.
Hubo pruebas de calidad muy baja a moderada de que los EMC pueden ser una intervención valiosa para aumentar el espectro de opciones terapéuticas para la rehabilitación del accidente cerebrovascular. Los estudios incluidos fueron pequeños, heterogéneos y algunos ensayos tuvieron un riesgo de sesgo incierto o alto. Estudios de investigación futuros de alta calidad deben determinar si las intervenciones con EMC son (costo-)efectivas.
El accidente cerebrovascular es una causa principal de discapacidad a largo plazo en adultos. Varias revisiones sistemáticas han indicado que una intensidad mayor de entrenamiento puede dar lugar a mejores resultados funcionales después del accidente cerebrovascular. Actualmente, los recursos en los ámbitos de hospitalización no siempre son suficientes y se necesitan métodos innovadores para satisfacer estas recomendaciones sin aumentar los costos de asistencia sanitaria. Un método eficaz desde el punto de vista de los recursos para aumentar la intensidad del entrenamiento podría ser incluir a los cuidadores en el entrenamiento con ejercicios. Un programa de ejercicios mediados por el cuidador tiene la posibilidad de mejorar los resultados en cuanto a la función corporal, las actividades y la participación en los pacientes con accidente cerebrovascular. Además, los cuidadores participan más activamente en el proceso de rehabilitación, lo que puede aumentar la sensación de empoderamiento y reducir los niveles de carga para el cuidador, y podría facilitar la transición del establecimiento de rehabilitación (hospital, centro de rehabilitación o residencia geriátrica) al contexto domiciliario. Por lo tanto, es posible que la estancia hospitalaria se reduzca y se pueda mejorar el alta hospitalaria temprana con apoyo.
Determinar si los ejercicios mediados por el cuidador (EMC) mejoran la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con accidente cerebrovascular, y determinar el efecto en la carga para el cuidador.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (octubre 2015), CENTRAL (la Cochrane Library, 2015, número 10), MEDLINE (1946 hasta octubre 2015), Embase (1980 hasta diciembre 2015), CINAHL (1982 hasta diciembre 2015), SPORTDiscus (1985 hasta diciembre 2015), en tres bases de datos adicionales (dos en octubre 2015, una en diciembre 2015), y en seis registros de ensayos adicionales (octubre 2015). También se examinaron las listas de referencias de publicaciones relevantes y se estableció contacto con los autores especializados en este tema.
Ensayos controlados aleatorios que compararon EMC con atención habitual, ninguna intervención u otra intervención siempre que no fuera mediada por el cuidador, dirigidos a mejorar la función motora en los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos. Un autor de la revisión extrajo los datos y evaluó la calidad y el riesgo de sesgo y un segundo autor de la revisión verificó estos datos y evaluó la calidad. La calidad de las pruebas se determinó mediante GRADE. El escaso número de estudios incluidos limitó la realización de los análisis planificados previamente.
Se incluyeron nueve ensayos de EMC, de los cuales seis con 333 parejas paciente-cuidador se incluyeron en el metanálisis. El escaso número de estudios, participantes y la variedad en las medidas de resultado hizo difícil el resumen y la combinación de los datos en el metanálisis. Además, en algunos estudios los EMC eran la única intervención (centrados en los EMC), mientras que en otros estudios, los cuidadores proporcionaron otra intervención existente como la terapia de movimiento inducido por restricción. En los ensayos en esta última categoría fue difícil separar los efectos de los EMC de los efectos de la otra intervención.
No se encontraron efectos significativos de los EMC sobre las AC básicas cuando se agruparon todos los datos de los ensayos después de la intervención (cuatro estudios; diferencia de medias estandarizada [DME] 0,21; intervalo de confianza [IC] del 95% -0,02 a 0,44; P = 0,07; pruebas de calidad moderada) o al seguimiento (dos estudios; diferencia de medias [DM] 2,69; IC del 95%: -8,18 a 13,55; P = 0,63; pruebas de baja calidad). Además, no se encontraron efectos significativos de los EMC sobre las AC ampliadas después de la intervención (dos estudios; DME 0,07; IC del 95%: -0,21 a 0,35; P = 0,64; pruebas de baja calidad) o al seguimiento (dos estudios; DME 0,11; IC del 95%: -0,17 a 0,39; P = 0,45; pruebas de baja calidad).
La carga para el cuidador no aumentó al final de la intervención (dos estudios; DME -0,04; IC del 95%: -0,45 a 0,37; P = 0,86; pruebas de calidad moderada) o al seguimiento (un estudio; DM 0,60; IC del 95%: -0,71 a 1,91; P = 0,37; pruebas de muy baja calidad).
Al final de la intervención, los EMC mejoraron significativamente los resultados secundarios de estabilidad postural (tres estudios; DME 0,53; IC del 95%: 0,19 a 0,87; P = 0,002; pruebas de baja calidad)y calidad de vida (un estudio; funcionamiento físico: DM 12,40; IC del 95%: 1,67 a 23,13; P = 0,02; movilidad: DM 18,20; IC del 95%: 7,54 a 28,86; P = 0,0008; recuperación general: DM 15,10; IC del 95%: 8,44 a 21,76; P < 0,00001; pruebas de muy baja calidad). Al seguimiento, se encontró un efecto significativo a favor de los EMC para la distancia en la Six-Minute Walking Test (un estudio; DM 109,50 m; IC del 95%: 17,12 a 201,88; P = 0,02; pruebas de muy baja calidad). También se encontró un efecto significativo a favor del grupo control al final de la intervención, con respecto al tiempo de respuesta en la prueba Wolf Motor Function (dos estudios; DM -1,72; IC del 95%: -2,23 a -1,21; P < 0,00001; pruebas de baja calidad). No se encontraron efectos significativos en los otros resultados secundarios (es decir, para el paciente: deterioro motor, función del miembro superior, estado de ánimo, fatiga, duración de la estancia hospitalaria y eventos adversos; cuidador: estado de ánimo y calidad de vida).
A diferencia del análisis primario, el análisis de sensibilidad de los estudios centrados en los EMC mostró un efecto significativo de los EMC en las AC básicas después de la intervención (dos estudios; DM 9,45; IC del 95%: 2,11 a 16,78; P = 0,01; pruebas de calidad moderada).
La calidad metodológica de los ensayos incluidos y la variabilidad en las intervenciones (p.ej. contenido, momento y duración) afectó la validez y la generalizabilidad de estos resultados observados.
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