¿Son los anticoagulantes orales de acción directa (un tipo de "diluyente sanguíneo") mejores que los anticoagulantes tradicionales para tratar una embolia pulmonar (un coágulo de sangre en el pulmón)?

¿Qué es una embolia pulmonar?

Una embolia pulmonar se produce cuando un trozo de coágulo sanguíneo se desprende de un coágulo en otra parte del cuerpo y viaja por la sangre hasta los pulmones. Puede poner en peligro la vida y se da en aproximadamente 4 a 12 de cada 10 000 personas. Las probabilidades de sufrir una embolia pulmonar pueden aumentar con factores de riesgo, como coágulos anteriores, periodos prolongados de inmovilidad (como viajar en avión o guardar reposo en cama), cáncer, exposición a estrógenos (embarazo, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal), trastornos sanguíneos (trombofilia) y traumatismos.

¿Cómo se trata una embolia pulmonar?

Hasta hace poco, el tratamiento estándar de una embolia pulmonar era un anticoagulante: un medicamento que trata o previene los coágulos sanguíneos, a menudo llamado "diluyente de la sangre". Entre los anticoagulantes convencionales se encuentran la heparina, el fondaparinux y los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, estos fármacos pueden causar efectos secundarios y tienen limitaciones.

Se han desarrollado dos tipos de anticoagulantes: los inhibidores directos de la trombina (IDT) y los inhibidores del factor Xa. Estos anticoagulantes se administran por vía oral (es decir, por la boca, en forma de pastilla), tienen un efecto predecible, no requieren monitorización frecuente ni una nueva dosificación (tomar varias dosis) y tienen pocas interacciones conocidas con otros medicamentos. Por estas razones, los anticoagulantes orales de acción directa se han convertido en los medicamentos de elección para tratar la TVP.

¿Qué se quería averiguar?

Se quiso averiguar si los anticoagulantes orales de acción directa son útiles y seguros para tratar a las personas con una embolia pulmonar, en comparación con los anticoagulantes convencionales. Se analizó si un tratamiento de tres meses o más prevenía nuevos coágulos sanguíneos (trombosis venosa profunda (TVP) recurrente, cuando se forma un coágulo en una vena profunda, generalmente en la pierna), embolia pulmonar recurrente y embolias pulmonares. Los principales desenlaces de seguridad incluyeron la muerte y episodios adversos no deseados y perjudiciales, como hemorragias graves.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios en los que las personas con una embolia pulmonar confirmada mediante diagnóstico por la imagen estándar se asignaron al azar a uno de dos grupos de tratamiento. Estos tipos de estudios ofrecen la evidencia más fiable sobre los efectos del tratamiento. Las personas de los grupos experimentales recibieron un IDT oral o un inhibidor del factor Xa oral, y sus resultados se compararon con los de las personas que recibieron anticoagulación convencional. Todos los participantes recibieron tratamiento a largo plazo para la embolia pulmonar (una duración mínima de tres meses).

¿Qué se encontró?

Tras la búsqueda de estudios relevantes, se incluyeron diez estudios con un total combinado de 13 073 participantes. Los estudios compararon los IDT orales y los inhibidores del factor Xa con la anticoagulación convencional. Se combinaron los datos de los estudios y se encontró que no había diferencias claras en la incidencia de:

- embolia pulmonar recurrente;
- trombosis venosa profunda recurrente (TVP: cuando se forma un coágulo de sangre, por lo general en una vena profunda de la pierna o la pelvis);
- tromboembolismo venoso recurrente (cuando la TVP y la embolia pulmonar aparecen juntas);
- la muerte;
- hemorragia grave.

Esta revisión mostró que no hubo diferencias claras entre los anticoagulantes orales de acción directa y el tratamiento convencional en la prevención de la EP recurrente, la TEV recurrente, la TVP, la mortalidad y la hemorragia grave. Ningún estudio midió la calidad de vida relacionada con la salud.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Existe una confianza moderada en la evidencia. Esto se debió a que el número de episodios implicados en los estudios era reducido y a que había diferencias en la forma de llevarlos a cabo.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

Esta revisión actualiza una revisión Cochrane anterior. La evidencia está actualizada hasta marzo de 2022.

Mensajes clave

La evidencia actual demuestra que probablemente haya poca o ninguna diferencia entre los anticoagulantes orales de acción directa y la anticoagulación convencional para prevenir la embolia pulmonar recurrente, la tromboembolia venosa (TEV) recurrente, la trombosis venosa profunda (TVP), la mortalidad por todas las causas y las hemorragias graves en personas que reciben tratamiento por una embolia pulmonar.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia disponible muestra que probablemente haya poca o ninguna diferencia entre los ACOD y la anticoagulación convencional en la prevención de la EP recurrente, la TEV recurrente, la TVP, la mortalidad por todas las causas y las hemorragias graves. La certeza de la evidencia fue moderada o baja. En el futuro se necesitarán ensayos clínicos a gran escala para determinar si los distintos fármacos difieren en eficacia y riesgo de hemorragia, y para explorar las diferencias de efecto en subgrupos, como las personas con cáncer y obesidad.

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Antecedentes: 

La embolia pulmonar (EP) es una afección potencialmente mortal en la que un coágulo puede migrar desde las venas profundas, normalmente de las piernas, a los pulmones. En el tratamiento convencional de la EP se administraba heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux y antagonistas de la vitamina K (AVK). Recientemente, se han desarrollado dos formas de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD): los inhibidores orales directos de la trombina (IDT) y los inhibidores orales del factor Xa. Los ACOD tienen características que pueden ser favorables al tratamiento convencional, como la administración oral, un efecto predecible, la no necesidad de monitorización frecuente o de redosificación, y pocas interacciones medicamentosas conocidas. Esta revisión informa sobre la eficacia y seguridad de estos fármacos en el tratamiento de la EP a largo plazo (duración mínima de tres meses). Se trata de una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2015.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y seguridad de los IDT orales y los inhibidores orales del factor Xa versus los anticoagulantes convencionales para el tratamiento de la EP a largo plazo.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane Vascular realizó búsquedas en el Registro Especializado Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Specialised Register), en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL, en la Plataforma del Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 2 de marzo de 2022. Se verificaron las listas de referencias de los artículos pertinentes en busca de estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que las personas con una EP confirmada a través del diagnóstico por la imagen estándar se asignaron para recibir un IDT oral o un inhibidor del factor Xa oral en comparación con un anticoagulante convencional o en comparación entre sí para el tratamiento de la EP a largo plazo (duración mínima de tres meses).

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron la EP recurrente, el tromboembolismo venoso (TEV) recurrente y la trombosis venosa profunda (TVP). Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad por todas las causas, las hemorragias graves y la calidad de vida relacionada con la salud. Se utilizó el método GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace.

Resultados principales: 

Para esta actualización, se identificaron cinco ECA adicionales con 1484 participantes. Junto a los ensayos incluidos anteriormente, se han añadido diez ECA con un total de 13 073 participantes. Dos estudios investigaron un IDT oral (dabigatrán) y ocho estudios investigaron inhibidores orales del factor Xa (tres rivaroxabán, tres apixabán y dos edoxabán). En general, los estudios fueron de buena calidad metodológica.

El metanálisis no mostró diferencias claras en la eficacia y seguridad de la IDT oral en comparación con la anticoagulación convencional en la prevención de la EP recurrente (odds ratio [OR] 1,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 2,04; dos estudios, 1602 participantes; evidencia de certeza moderada), la TEV recurrente (OR 0,93; IC del 95%: 0,52 a 1,66; dos estudios, 1602 participantes; evidencia de certeza moderada), TVP (OR 0,79; IC del 95%: 0,29 a 2,13; dos estudios, 1602 participantes; evidencia de certeza moderada) y hemorragia grave (OR 0,50; IC del 95%: 0,15 a 1,68; dos estudios, 1527 participantes; evidencia de certeza moderada). Disminuyó la certeza de la evidencia en un nivel por imprecisión debido al bajo número de eventos.

Tampoco hubo diferencias claras entre los inhibidores orales del factor Xa y la anticoagulación convencional en la prevención de la EP recurrente (OR 0,92; IC del 95%: 0,66 a 1,29; tres estudios, 8186 participantes; evidencia de certeza moderada), la TEV recurrente (OR 0,83; IC del 95%: 0,66 a 1,03; ocho estudios, 11 416 participantes; evidencia de certeza moderada), la TVP (OR 0,77; IC del 95%: 0,48 a 1,25; dos estudios, 8151 participantes; evidencia de certeza moderada), la mortalidad por todas las causas (OR 1,16; IC del 95%: 0,79 a 1,70; un estudio, 4817 participantes; evidencia de certeza moderada) y hemorragia grave (OR 0,71; IC del 95%: 0,36 a 1,41; ocho estudios, 11 447 participantes; evidencia de certeza baja); la heterogeneidad para la hemorragia grave fue significativa (I2 = 79%). Disminuyó la certeza de la evidencia a moderada y baja debido a la imprecisión por el escaso número de eventos y a la inconsistencia por la heterogeneidad clínica. Ninguno de los estudios incluidos midió la calidad de vida relacionada con la salud.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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