Tratamiento para los ojos que se desvían hacia arriba

Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para la desviación vertical disociada.

Antecedentes
La alineación incorrecta de los ojos (estrabismo) es la desviación de uno o ambos ojos, que puede ser hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo. Esta revisión evaluó el tratamiento de un tipo específico de desviación hacia arriba de uno o ambos ojos, conocida como desviación vertical disociada (DVD). La DVD puede ocurrir en niños y en adultos. En algunos pacientes la DVD se controla y solamente es detectable durante las pruebas. En otros, la DVD aparece de repente cuando el ojo se desvía espontáneamente. Puede ser difícil para el paciente controlar el ojo, lo que le puede causar angustia en situaciones sociales. La afección también puede causar diplopía o fatiga visual.

La cirugía es el tratamiento habitual para la DVD. Los tratamientos que no incluyen cirugía son poco frecuentes. Hay pruebas limitadas acerca de la efectividad de los tratamientos (quirúrgicos o no quirúrgicos) para la DVD.

Características de los estudios
La búsqueda de los estudios se realizó el 3 agosto de 2015. Se encontraron cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) de tratamiento quirúrgico para la DVD. No se encontraron estudios que evaluaran tratamientos no quirúrgicos. Un ensayo se realizó en Canadá y comparó un procedimiento de reubicación quirúrgica (anteriorización del músculo oblicuo inferior) con o sin resección; uno en los EE.UU. comparó el debilitamiento quirúrgico de un músculo del ojo (recesión del recto superior) con o sin aumento con fijación con sutura; y dos en la República Checa compararon anteriorización del músculo oblicuo inferior versus extracción de una parte del músculo oblicuo inferior (miectomía).

Resultados clave
Solamente uno de los ECA examinó lo que se deseaba conocer: la proporción de participantes que tuvieron éxito quirúrgico. No hubo información suficiente disponible para determinar las diferencias entre ninguno de los procedimientos quirúrgicos con respecto al éxito quirúrgico u otro resultado relevante para la revisión. Los eventos adversos más frecuentes de los procedimientos quirúrgicos fueron la desviación hacia abajo del ojo después de la cirugía (hipotropía), el movimiento limitado del ojo hacia arriba y la necesidad de cirugía repetida.

Calidad de la evidencia
Los cuatro estudios incluidos tuvieron deficiencias en el diseño, la realización, o ambos, lo que debilita las conclusiones. Se necesitan ECA bien diseñados y rigurosamente realizados de los tratamientos para la DVD que aporten pruebas más fiables para el tratamiento de esta afección.

Conclusiones de los autores: 

Los cuatro ensayos incluidos en esta revisión evaluaron la efectividad de cinco procedimientos quirúrgicos diferentes para el tratamiento de la DVD. No obstante, el informe insuficiente de los métodos y los datos de los estudios provocaron inquietudes metodológicas que debilitan las conclusiones de todos los estudios. Hay una necesidad apremiante de ECA realizados de manera cuidadosa del tratamiento de la DVD con el objetivo de mejorar las pruebas para el tratamiento óptimo de esta afección.

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Antecedentes: 

El término "estrabismo" describe la alineación incorrecta de los ojos. Uno o ambos ojos pueden desviarse hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo. La desviación vertical disociada (DVD) es un tipo bien reconocido de desviación hacia arriba de uno o ambos ojos que puede ocurrir en niños o adultos. La DVD a menudo se desarrolla en el contexto del estrabismo horizontal infantil o de aparición en la infancia, o esotropía (voltear hacia adentro) o exotropía (voltear hacia afuera). En algunos individuos, la DVD se mantiene controlada y solamente se puede detectar durante una prueba clínica. En otros, la DVD está espontáneamente "manifiesta" y el ojo se desvía hacia arriba por sí solo. La DVD espontáneamente manifiesta puede ser difícil de controlar y a menudo causa problemas psicosociales. Tradicionalmente se ha pensado que la DVD es asintomática, aunque algunos individuos presentan diplopía. Más recientemente se ha indicado que los individuos con DVD también pueden presentar fatiga visual. El tratamiento para la DVD se puede solicitar debido a problemas psicosociales o a estos síntomas. El tratamiento estándar para la DVD es un procedimiento quirúrgico; los tratamientos no quirúrgicos se ofrecen con menos frecuencia. Aunque hay muchos estudios que evalúan diferentes opciones de tratamiento para la corrección de la DVD, aún no está claro qué tratamientos son los más eficaces.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad y la seguridad de diversas intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas en ensayos controlados aleatorios de participantes con DVD.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2015, número 8), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (desde enero de 1946 hasta agosto de 2015), EMBASE (desde enero de 1980 hasta agosto de 2015), PubMed (desde enero de 1948 hasta agosto de 2015), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (desde enero de 1982 hasta agosto de 2015), en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com) (última búsqueda el 3 de febrero de 2014), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 3 de agosto de 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas para la corrección de la DVD.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Dos revisores de forma independiente completaron el examen de la elegibilidad, el resumen de los datos, la evaluación del "riesgo de sesgo" y la clasificación de las pruebas.

Resultados principales: 

Se encontraron cuatro ECA elegibles para inclusión en esta revisión (248 ojos de 151 participantes con edades entre seis meses y 22 años). Todos los ensayos se evaluaron como riesgo de sesgo general incierto debido al informe insuficiente de los métodos de estudio. Un ensayo se realizó en Canadá y comparó la anteriorización del músculo oblicuo inferior con resección versus la anteriorización del músculo oblicuo inferior sola; un estudio en los EE.UU. comparó la recesión del recto superior con fijación posterior con sutura versus la recesión del recto superior sola; y dos en la República Checa compararon anteriorización del músculo oblicuo inferior versus miectomía del músculo oblicuo inferior.

Solamente un ensayo informó datos que permitieron el análisis del resultado primario para esta revisión, proporción de participantes con éxito del tratamiento. La diferencia entre la anteriorización del oblicuo inferior más resección versus la anteriorización del oblicuo inferior sola fue incierta cuando se midió al menos cuatro meses después de la cirugía (cociente de riesgos 1,13; intervalo de confianza del 95%: 0,60 a 2,11; 30 participantes, pruebas de muy baja calidad). Tres ensayos midieron la magnitud de la hiperdesviación, pero no proporcionaron suficientes datos para el análisis. Los cuatro ensayos informaron una tasa relativamente baja de eventos adversos; la hipotropía, la elevación limitada y la necesidad de cirugía repetida se informaron como eventos adversos asociados con algunas de las intervenciones quirúrgicas. Ningún ensayo informó otro resultado secundario especificado en la revisión.

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