Pregunta de la revisión
Investigar la capacidad de la prueba del dímero D para descartar un diagnóstico de embolia pulmonar (EP) aguda en pacientes tratados en los servicios hospitalarios ambulatorios y de accidentes y urgencias (A&U).
Antecedentes
La embolia pulmonar (EP) es una afección grave potencialmente mortal que se presenta cuando un coágulo sanguíneo se aloja en los vasos sanguíneos pulmonares. Cuando los pacientes llegan a los servicios de A&U del hospital y refieren dificultad para respirar, falta de aire y dolor en el tórax, hay varias explicaciones posibles pero se necesita un diagnóstico rápido. Las pruebas que están disponibles para detectar coágulos sanguíneos en los pulmones pueden ser invasivas y lentas, pueden conllevar una carga de radiación y pueden ser costosas. Serían de gran valor pruebas rápidas, fáciles de utilizar y de bajo coste que se puedan utilizar para descartar el diagnóstico.
Una de dichas pruebas es la prueba del dímero D, así llamada porque detecta fragmentos pequeños de una proteína en la sangre, a la que se le llama dímero D. Cuando alguien con síntomas de falta de aire y dolor en el tórax llega al servicio de A&U del hospital, el personal realiza en examen y pregunta acerca de la historia clínica y el estilo de vida del paciente. Lo anterior les ayuda a calcular una puntuación para determinar el riesgo de que los síntomas del paciente se deban a una EP.
Si la puntuación indica que están en alto riesgo de un coágulo sanguíneo en los pulmones, a los pacientes se les realiza de inmediato un examen diagnóstico (o son tratados mientras se aguarda por los resultados de la prueba). Se puede ordenar una prueba de dímeros D para personas en grupos de riesgo bajo o moderado (o improbable); un resultado negativo de dímeros D podría descartar el diagnóstico de EP sin necesidad de tomar imágenes.
Características de los estudios
Esta revisión consideró toda la evidencia proporcionada por los estudios que evalúan la capacidad del dímero D de descartar una EP en pacientes que acuden a los servicios hospitalarios ambulatorios y de A&U.
Se evaluaron todos los informes disponibles a partir de una amplia búsqueda en las bases de datos de la literatura médica. Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios que cumplieron los criterios de la revisión, incluido el uso de un diseño de estudio denominado estudio transversal; la inclusión de personas con síntomas de EP que asistieron a los departamentos de pacientes ambulatorios y de urgencias del hospital; el uso de una puntuación de riesgo y luego una prueba de dímeros D; y la comparación de los resultados de la prueba de dímeros D con los resultados de las mejores pruebas disponibles: exploración de ventilación/perfusión (exploración V/Q), angiografía pulmonar, angiografía pulmonar con tomografía computarizada y angiografía pulmonar con resonancia magnética.
Resultados clave
Cuatro estudios cumplieron los criterios y estaban disponibles los datos de 1585 pacientes. Se encontró evidencia de que las pruebas de dímero D negativas (en ausencia de enfermedad) son muy buenas para descartar la EP y para identificar a las personas sin EP, pero el elevado número de resultados falsos positivos de las pruebas sugiere que las personas con un dímero D elevado pueden de hecho no tener una EP; por lo tanto, un resultado positivo debe ser seguido por imágenes. En un estudio, los falsos positivos fueron más frecuentes entre los pacientes mayores de 65 años de edad.
Calidad de la evidencia
El flujo de pacientes y el momento en que se administraron las pruebas de dímero D y de patrones de referencia fueron los aspectos metodológicos de mayor preocupación; ningún autor de estudio proporcionó un diagrama de flujo para mostrar el flujo de pacientes a lo largo de su estudio, y sólo un estudio informó claramente del tiempo transcurrido entre la administración de las pruebas de índices y de patrones de referencia. En los tres estudios restantes el tiempo entre la realización de la prueba índice y la finalización del estándar de referencia no se informó claramente, lo que dio lugar a la clasificación del sesgo como incierto.
Conclusiones
La evidencia limitada de los estudios incluidos en esta revisión indica que las pruebas cuantitativas el dímero D utilizadas en los servicios de urgencias tienen pocos resultados falsos negativos pero niveles muy altos de resultados falsos positivos, con un nivel alto de sensibilidad evidente de forma consistente a través de todos los grupos etarios. Lo anterior hace que la prueba sea útil como prueba para descartar, pero significa que un resultado positivo requiere de la realización de pruebas de imagenología.
Una prueba negativa el dímero D tiene valor para descartar la EP en los pacientes que se presentan en los contextos de A&U con una PPP baja. La evidencia de un estudio indica que esta prueba puede tener menos utilidad en las poblaciones de más edad, pero no hubo evidencia empírica disponible para apoyar un aumento del umbral de diagnóstico de la interpretación de los resultados el dímero D en los pacientes mayores de 65 años.
La embolia pulmonar (EP) puede ocurrir cuando un trombo (coágulo sanguíneo) viaja a través de las venas, se aloja en las arterias pulmonares y produce una obstrucción. Las personas que se considera que están en riesgo incluyen los pacientes que presentan cáncer, los pacientes a los que se les ha realizado un procedimiento quirúrgico reciente o han tenido períodos de inmovilización prolongados y las embarazadas. El cuadro clínico puede variar, pero son frecuentes los síntomas respiratorios no explicados como la dificultad para respirar, el dolor torácico y el aumento de la frecuencia respiratoria.
El dímero D son fragmentos de proteína liberados en la circulación cuando se rompe un coágulo sanguíneo como resultado de procesos corporales normales o por el uso de fármacos fibrinolíticos prescritos. La prueba del dímero D es una prueba de laboratorio utilizada actualmente para descartar la presencia de niveles altos en plasma del dímero D y, por asociación, de tromboembolia venosa (TEV). Las pruebas del dímero D son rápidas, sencillas y de bajo coste y pueden evitar los costes elevados asociados con pruebas diagnósticas costosas.
Investigar la capacidad de la prueba del dímero D para descartar un diagnóstico de EP aguda en los pacientes tratados en contextos hospitalarios ambulatorios y de accidentes y urgencias (A&U) que han tenido una probabilidad preprueba (PPP) de EP determinada según una regla clínica de predicción (RCP), al calcular la exactitud de la prueba según las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad. La revisión se centra en los pacientes en los que aún no se ha establecido la anticoagulación al momento del reclutamiento en el estudio.
Se hicieron búsquedas en 13 bases de datos desde su inicio hasta diciembre 2013. Se realizó la verificación cruzada de las listas de referencias de los estudios relevantes.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, aplicaron los criterios de exclusión a los artículos completos y resolvieron los desacuerdos mediante discusión.
Se incluyeron los estudios transversales del dímero D en los que se utilizaron como estándar de referencia la gammagrafía de ventilación / perfusión (V/Q), la angiografía pulmonar con tomografía computarizada (APTC), la angiografía pulmonar selectiva y la angiografía pulmonar con resonancia magnética (APRM).
• Participantes: Los adultos tratados en contextos hospitalarios ambulatorios y de A&U y en los que se sospechó EP aguda fueron elegibles para inclusión en la revisión si habían recibido una puntuación de probabilidad preprueba según una RCP.
• Pruebas índice: pruebas de dímeros D cuantitativos, semicuantitativos y cualitativos.
• Condición objetivo: EP sintomático agudo.
• Estándares de referencia: Se incluyeron los estudios que utilizaron la angiografía pulmonar, la gammagrafía V/Q, la APTC y la APRM como pruebas estándar de referencia.
Dos revisores de manera independiente extrajeron los datos y evaluaron la calidad mediante la Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2). Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. Los revisores extrajeron los datos a nivel de paciente cuando estuvieron disponibles para construir las tablas de contingencia 2 × 2 (verdaderos positivos [VP], verdaderos negativos [VN], falsos positivos [FP] y falsos negativos [FN]).
Se incluyeron cuatro estudios en la revisión (n = 1585 pacientes). Ninguno de los estudios tuvo alto riesgo de sesgo en ninguno de los dominios de QUADAS-2, pero hubo alguna incertidumbre con respecto a la validez de los estudios en algunos dominios en los que el riesgo de sesgo fue incierto. Las pruebas del dímero D demostraron una sensibilidad alta en los cuatro estudios, pero con niveles altos de resultados falsos positivos, especialmente en los pacientes mayores de 65 años. Las estimaciones de la sensibilidad variaron del 80% al 100%, y las estimaciones de la especificidad del 23% al 63%.
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