Fluoración del agua para prevenir las caries dentales

Antecedentes

Las caries dentales es un problema significativo en todo el mundo que afecta a la mayoría de los adultos y los niños. Aunque los niveles de caries dentales han disminuido en algunas comunidades (los niveles varían entre y dentro de los países), en general los niños con antecedentes más deficientes (medidos a través de los ingresos, la educación y el empleo) tienen mayores niveles de caries dentales.

Las caries dentales sin tratar causan destrucción progresiva de los dientes, que a menudo se acompaña de dolor intenso. Lo anterior puede dar lugar a la necesidad de extraer los dientes bajo anestesia local o general.

El flúor es un mineral que previene las caries dentales. Se encuentra de manera natural en el suelo, el agua y la atmósfera a niveles variables en todo el mundo. El agua se puede fluorar artificialmente (también conocida como fluoración comunitaria del agua) al agregar de manera controlada un compuesto de flúor a un abastecimiento público de agua. La fluoración se fija a un "nivel óptimo", considerado como una parte por millón (ppm).

El flúor también está disponible en la mayoría de los dentífricos y se puede proporcionar como una medida preventiva adicional en productos como los enjuagues bucales, los barnices y los geles.

Un efecto no deseado de la administración de flúor es el manchado de los dientes permanentes (fluorosis dental), que ocurre cuando los niños pequeños, cuyos dientes permanentes están en desarrollo, ingieren flúor en exceso. Lo anterior puede variar desde placas blancas leves en los dientes a moteado intenso con tinción marrón.

Pregunta de la revisión

Esta revisión se realizó para evaluar los efectos de la fluoración del agua (artificial o natural) para la prevención de las caries dentales. También evalúa los efectos del flúor en el agua sobre las manchas de color blanco o marrón en el esmalte del diente que pueden ser causadas por un exceso de flúor (fluorosis dental).

Características de los estudios

Los investigadores del Grupo Cochrane de Salud Oral examinaron las pruebas hasta el 19 de febrero de 2015 del efecto de la fluoración del agua. Se identificaron 155 estudios en los que los niños que recibieron agua fluorada (natural o artificial) se compararon con los que recibieron agua con un nivel de flúor muy bajo o ningún flúor. Veinte estudios examinaron las caries dentales, la mayoría de los cuales (71%) se realizó antes de 1975, previo a que el uso de los dentífricos fluorados se generalizara. Otros 135 estudios examinaron la fluorosis dental.

Resultados clave

Los datos indican que la introducción de la fluoración del agua dio lugar a una reducción del 35% de los dientes cariados, perdidos u obturados en los dientes primarios y una reducción del 26% de los dientes permanentes cariados, perdidos u obturados. El porcentaje de niños sin caries también aumentó en el 15%. Estos resultados indican que la fluoración del agua es efectiva para la reducción de los niveles de caries dentales en los dientes primarios y permanentes de los niños. Sin embargo, desde 1975 el uso de dentífricos con flúor y otras medidas preventivas como el barniz de flúor se han generalizado en muchas comunidades en todo el mundo. La aplicabilidad de los resultados a los estilos de vida actuales no está clara.

No hubo información suficiente disponible para determinar si la introducción de un programa de fluoración del agua cambió las diferencias existentes en las caries dentales a través de los grupos socioeconómicos.

No hubo información suficiente disponible para comprender el efecto de interrumpir los programas de fluoración del agua sobre las caries dentales.

Ningún estudio cumplió los criterios de inclusión de la revisión para investigar la efectividad de la fluoración del agua en la prevención de las caries dentales en adultos, en lugar de niños.

Los investigadores calcularon que, en áreas con un nivel de flúor de 0,7 ppm en el agua, aproximadamente el 12% de los pacientes evaluados presentaban fluorosis que podría causar inquietud debido a la apariencia.

Calidad de la evidencia

Los revisores evaluaron cada estudio incluido en la revisión con respecto al riesgo de sesgo (al examinar la calidad de los métodos utilizados y cuán minuciosamente se informaron los resultados) para determinar el grado en que es probable que los resultados informados sean confiables. Esta evaluación indicó que más del 97% de los 155 estudios tuvieron alto riesgo de sesgo, lo que reduce la calidad general de los resultados. También hubo una variación sustancial entre los estudios en cuanto a sus resultados.

La confianza en el tamaño del efecto mostrado para la prevención de las caries dentales es limitada debido al alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos y el hecho de que la mayoría de los estudios se realizó antes de que el uso de los dentífricos fluorados se generalizara.

La confianza en las pruebas con respecto a la fluorosis dental también es limitada debido al alto riesgo de sesgo y la variación en los resultados de los estudios.

Conclusiones de los autores: 

Hay muy pocas pruebas contemporáneas que cumplan los criterios de inclusión de la revisión que hayan evaluado la efectividad de la fluoración del agua para la prevención de las caries.

Los datos disponibles provienen predominantemente de estudios realizados antes de 1975 e indican que la fluoración del agua es efectiva para reducir los niveles de caries en la dentición decidua y permanente en los niños. La confianza en el tamaño de las estimaciones del efecto está limitada por la naturaleza observacional de los diseños de los estudios, el alto riesgo de sesgo dentro de los estudios y, de manera importante, la aplicabilidad de las pruebas a los estilos de vida actuales. La decisión de poner en práctica un programa de fluoración del agua depende de la comprensión del comportamiento de salud bucodental de la población (p.ej. uso de dentífricos fluorados), la disponibilidad y la aceptación de otras estrategias de prevención de las caries, la dieta y el consumo del agua de grifo y el movimiento / la migración de la población. No hay pruebas suficientes para determinar si la fluoración del agua da lugar a un cambio en las desigualdades en los niveles de caries entre los ESE. No se identificaron pruebas que cumplieran los criterios de inclusión de la revisión para determinar la efectividad de la fluoración del agua para la prevención de las caries en adultos.

No hay información suficiente para determinar el efecto sobre los niveles de caries de interrumpir los programas de fluoración del agua.

Hay una asociación significativa entre la fluorosis dental (que constituye una inquietud estética o de todos los niveles de fluorosis dental) y el nivel de flúor. Las pruebas son limitadas debido al alto riesgo de sesgo en los estudios y la variación significativa entre los estudios.

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Antecedentes: 

Las caries dentales son un importante problema de salud pública en la mayoría de los países industrializados que afecta del 60% al 90% de los escolares. La fluoración comunitaria del agua se inició en los EE.UU. en 1945 y actualmente se practica en cerca de 25 países de todo el mundo; las autoridades sanitarias consideran que es una estrategia clave para prevenir las caries dentales. Debido al continuo interés de los profesionales sanitarios, los elaboradores de políticas y el público en este tema, es importante actualizar y mantener una revisión sistemática que represente las pruebas contemporáneas.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la fluoración del agua (artificial o natural) sobre la prevención de las caries dentales.

Evaluar los efectos de la fluoración del agua (artificial o natural) sobre la fluorosis dental.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 19 febrero 2015); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]; Número 1, 2015); MEDLINE vía Ovid (1946 hasta el 19 de febrero de 2015); EMBASE vía OVID (1980 hasta el 19 de febrero de 2015); Proquest (hasta el 19 de febrero de 2015); Web of Science Conference Proceedings (1990 hasta el 19 de febrero de 2015); ZETOC Conference Proceedings (1993 hasta el 19 de febrero de 2015); Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization's WHO International Clinical Trials Registry Platform No hubo restricciones de idioma de publicación o estado de publicación en las búsquedas de las bases de datos electrónicas.

Criterios de selección: 

Para los datos sobre las caries solamente se incluyeron los estudios prospectivos con un control concurrente que compararon al menos dos poblaciones, una que recibió agua fluorada y otra agua no fluorada, y el/los resultado/s se evaluó/aron en al menos dos puntos temporales. Para la evaluación de la fluorosis se incluyó cualquier tipo de diseño de estudio, con un control concurrente, que comparara poblaciones expuestas a diferentes concentraciones de flúor en el agua. Se incluyeron poblaciones de todas las edades que recibieron agua fluorada (natural o artificialmente fluorada) o agua no fluorada.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizó una adaptación de la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo" para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

Se incluyeron los siguientes índices de caries en los análisis: dientes cariados, perdidos y obturados (dcpo [dentición decidua] y DCPO [dentición permanente]), y proporción sin caries en ambas denticiones. Para los análisis de los DCPO se calculó la diferencia en las puntuaciones de cambio medio entre los grupos de agua fluorada y control. Para la proporción sin caries se calculó la diferencia en la proporción sin caries entre los grupos de agua fluorada y control.

Para los datos de fluorosis se calcularon los log odds y se presentaron como probabilidades para la interpretación.

Resultados principales: 

Un total de 155 estudios cumplieron los criterios de inclusión; 107 estudios proporcionaron datos suficientes para la síntesis cuantitativa.

Los resultados de los datos de la gravedad de las caries indican que el inicio de la fluoración del agua da lugar a reducciones de los dcpo de 1,81 (IC del 95%: 1,31 a 2,31; nueve estudios con alto riesgo de sesgo, 44 268 participantes) y en los DCPO de 1,16 (IC del 95%: 0,72 a 1,61; diez estudios con alto riesgo de sesgo, 78 764 participantes). Lo anterior se traduce a una reducción del 35% en los dcpo y una reducción del 26% en los DCPO en comparación con los valores medios de la mediana del grupo control. También hubo aumentos del porcentaje de niños sin caries del 15% (IC del 95%: 11% al 19%; diez estudios, 39 966 participantes) en la dentición decidua y del 14% (IC del 95%: 5% al 23%; ocho estudios, 53 538 participantes) en la dentición permanente. La mayoría de los estudios (71%) se realizó antes de 1975 y de la introducción generalizada del uso de los dentífricos fluorados.

No hay información suficiente para determinar si el inicio de un programa de fluoración del agua da lugar a un cambio en las desigualdades en las caries entre los diferentes niveles del estado socioeconómico (ESE).

No hay información suficiente para determinar el efecto de interrumpir los programas de fluoración del agua sobre los niveles de caries.

Ningún estudio que tuvo como objetivo determinar la efectividad de la fluoración del agua para la prevención de las caries en adultos cumplió con los criterios de inclusión de la revisión.

Con respecto a la fluorosis dental, se calculó que para un nivel de flúor de 0,7 ppm el porcentaje de participantes con fluorosis que constituye una inquietud estética fue aproximadamente del 12% (IC del 95%: 8% al 17%; 40 estudios, 59 630 participantes). Esta cifra aumenta al 40% (IC del 95%: 35% al 44%) si se considera la fluorosis de cualquier nivel (detectada en condiciones clínicas muy controladas; 90 estudios, 180 530 participantes). Más del 97% de los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo y hubo variación significativa entre los estudios.

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