Pregunta de la revisión
¿En los pacientes que necesitan una transfusión de sangre, es mejor administrar sangre que se ha almacenado por un tiempo más corto en comparación con un tiempo más prolongado?
Antecedentes
Después de la donación, los eritrocitos (sangre) pueden almacenarse durante hasta 42 días antes de ser transfundidos a un paciente que necesita una transfusión de sangre. No se sabe si la sangre almacenada durante este tiempo podría ser nociva, en particular en grupos de pacientes vulnerables, como los que necesitan cuidados intensivos.
Características de los estudios
Se investigaron las consecuencias de administrar transfusiones de:
- sangre almacenada durante un periodo más corto versus sangre almacenada durante un periodo más prolongado, y
- sangre almacenada durante un periodo más corto versus sangre almacenada durante un período de tiempo estándar (“duración del almacenamiento según la práctica estándar” este período varía entre los hospitales)
a un paciente que necesita una transfusión de sangre.
Se realizaron búsquedas en la literatura médica el 20 de noviembre de 2017. Se identificaron 22 estudios que incluían a un rango de 42 835 participantes (recién nacidos menores de cuatro semanas [neonatos], niños y adultos). 11 estudios (2249 participantes) compararon la transfusión de sangre almacenada durante un periodo más corto versus transfusión de sangre almacenada durante un periodo más prolongado, y los otros 11 estudios (40 588 participantes) compararon la transfusión de sangre almacenada durante un periodo más corto versus transfusión de sangre almacenada según la práctica estándar.
Calidad de la evidencia
Se evaluó la calidad de la evidencia de los resultados, que variaron de calidad muy baja a moderada. Estos juicios se basan en la cantidad de ensayos y de participantes que contribuyeron con datos a cada resultado, cuán similares eran los resultados entre los ensayos, y la fiabilidad de los métodos de ensayo usados. Es muy probable que la investigación futura cambie los hallazgos de los resultados juzgados de ser de muy baja calidad, aunque es menos probable que cambie los hallazgos de otros resultados, como el riesgo de muerte, para los cuales la evidencia se consideró de calidad moderada.
Resultados clave
Transfusión de sangre almacenada durante un periodo más corto versus sangre almacenada durante un periodo más prolongado
Ocho estudios se centraron en adultos, dos en niños con anemia grave (recuento sanguíneo bajo) y dos en recién nacidos de bajo peso al nacer. En adultos sometidos a cirugía mayor, la transfusión de sangre almacenada durante un periodo más corto versus sangre almacenada durante un periodo más prolongado probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte hasta 30 días aunque la certeza de la evidencia es moderada. En los niños no existe seguridad en cuanto a si la transfusión de sangre almacenada durante un periodo más corto aumenta o reduce el riesgo de muerte, debido a que la certeza de la evidencia es muy baja.
Transfusión de sangre almacenada durante un periodo más corto versus sangre almacenada según la práctica estándar
Ocho estudios se enfocaron en adultos, la mayoría de los cuales estaban en el hospital. Tres estudios incluyeron a recién nacidos en estado crítico. La transfusión de sangre almacenada durante un periodo más corto versus sangre almacenada según la práctica estándar probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte en adultos en los 30 días después de la transfusión. No se conoce si la transfusión de sangre almacenada durante un periodo más corto aumenta o reduce el riesgo de muerte en recién nacidos en estado crítico en los 30 días después de la transfusión debido a que la certeza de la evidencia es muy baja.
Dos estudios en adultos en estado crítico proporcionaron información sobre las reacciones adversas a la transfusión, aunque tuvieron resultados contradictorios. Aunque un estudio encontró más transfusiones asociadas con fiebre en los participantes que recibieron sangre almacenada durante un periodo más corto que los que recibieron sangre almacenada según la práctica estándar, otro estudio no encontró ninguna diferencia entre los dos grupos.
Conclusión
No se observó ninguna diferencia clara en el riesgo de muerte en diferentes puntos temporales entre la transfusión de sangre almacenada durante un periodo más corto versus sangre almacenada durante un periodo más prolongado o versus sangre almacenada durante un periodo según la práctica estándar.
El efecto de la duración del almacenamiento sobre los resultados clínicamente importantes ahora se ha investigado en ECA grandes de alta calidad, en especial en adultos. Parece que no hay evidencia de un efecto sobre la mortalidad que esté relacionado con la duración del almacenamiento de los eritrocitos transfundidos. Sin embargo, la calidad de la evidencia en los recién nacidos y los niños es baja. La práctica actual en los bancos de sangre en cuanto al uso de los eritrocitos más antiguos disponibles puede continuar con seguridad. No se requieren ECA adicionales, aunque la investigación con diseños de estudio alternativos debe centrarse en subgrupos particulares (p.ej. los que requieren unidades múltiples de eritrocitos) y en factores que afectan la calidad de los eritrocitos.
La transfusión de eritrocitos es un tratamiento habitual para la anemia en muchas afecciones clínicas. La seguridad y la eficacia de la transfusión de unidades de eritrocitos que se han almacenado durante diferentes periodos antes de una transfusión son una inquietud actual. La duración del almacenamiento de una unidad de eritrocitos puede ser de hasta 42 días. Si la evidencia de los ensayos controlados aleatorios (ECA) indicara que los resultados clínicos se ven afectados por el tiempo de almacenamiento, serían significativas las implicaciones en el control de los inventarios y en la práctica clínica.
Evaluar los efectos del uso de eritrocitos durante un tiempo más corto versus más prolongado, o versus eritrocitos almacenados según la práctica estándar, en los pacientes que requieren una transfusión de eritrocitos.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, PubMed (para obtener epublicaciones), LILACS, Transfusion Evidence Library, Web of Science CPCI-S y cuatro registros internacionales de ensayos clínicos el 20 de noviembre de 2017.
Se incluyeron ECA que comparaban la transfusión de eritrocitos de almacenamiento más corto versus más prolongado, o versus una duración de almacenamiento según la práctica estándar.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándar.
En esta revisión se incluyeron 22 ensayos (42 835 participantes).
La calidad de la evidencia según GRADE varió de muy baja a moderada para el resultado primario de la mortalidad hospitalaria y a corto plazo informada en diferentes puntos temporales.
Transfusión de eritrocitos de almacenamiento más corto versus más prolongado
11 ensayos (2249 participantes) compararon la transfusión de eritrocitos de almacenamiento más corto versus más prolongado. Dos ensayos incluyeron a recién nacidos de bajo peso al nacer, dos incluyeron a niños con anemia grave secundaria al paludismo o anemia de células falciformes y ocho incluyeron a adultos a través de un rango de contextos clínicos (cuidados intensivos, cirugía cardíaca, cirugía mayor electiva, pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios de hematología). Sólo dos ensayos se consideraron en bajo riesgo de sesgo a través de todos los dominios; la mayoría de los ensayos tenía un riesgo poco claro para dominios múltiples.
La transfusión de eritrocitos de almacenamiento más corto versus más prolongado probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad a los siete días de seguimiento (cociente de riesgos [CR] 1,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 3,06; un ensayo, 3098 participantes; evidencia de calidad moderada) o a los 30 días de seguimiento (CR 0,85; IC del 95%: 0,50 a 1,45; dos ensayos, 1121 participantes; evidencia de calidad moderada) en adultos sometidos a cirugía mayor electiva cardíaca o no cardíaca.
Para los estudios en neonatos, ningún estudio informó el resultado primario de la mortalidad hospitalaria o la mortalidad corto plazo. A las 40 semanas de edad gestacional, el efecto de los eritrocitos de almacenamiento más corto versus más prolongado en el riesgo de muerte fue incierto, debido a que la calidad de la evidencia es muy baja (CR 0,90; IC del 95%: 0,41 a 1,85; un ensayo, 52 participantes).
El efecto de los eritrocitos de almacenamiento más corto versus más prolongado en el riesgo de muerte en los niños con anemia grave también fue incierto en las 24 horas posteriores a la transfusión (CR 1,50; IC del 95%: 0,43 a 5,25; dos ensayos, 364 participantes; evidencia de muy baja calidad), o a los 30 días de seguimiento (CR 1,40; IC del 95%: 0,45 a 4,31; un ensayo, 290 participantes; evidencia de baja calidad).
Sólo un ensayo en niños con anemia grave (290 participantes) informó reacciones adversas a las transfusiones. Sólo un niño en cada brazo experimentó una reacción adversa en las 24 horas posteriores a la transfusión.
Transfusión de eritrocitos de almacenamiento más corto versus la práctica estándar
11 ensayos (40 588 participantes) compararon la transfusión de eritrocitos de almacenamiento más corto versus la práctica estándar. Tres ensayos incluyeron a recién nacidos a término en estado crítico; dos de los mismos incluyeron a recién nacidos de muy bajo peso al nacer. No se identificaron ensayos en niños. Ocho ensayos incluyeron a adultos con enfermedades graves y sin enfermedades graves, de los cuales la mayoría eran pacientes hospitalizados. Cuatro ensayos se consideraron en bajo riesgo de sesgo en todos los dominios y los otros en riesgo poco claro de sesgo en múltiples dominios.
La transfusión de eritrocitos de almacenamiento más corto versus la práctica estándar probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad hospitalaria en los adultos (CR 1,05; IC del 95%: 0,97 a 1,14; cuatro ensayos, 25 704 participantes; evidencia de calidad moderada), la mortalidad en la UCI (CR 1,06; IC del 95%: 0,98 a 1,15; tres ensayos, 13 066 participantes; evidencia de calidad moderada), o la mortalidad a los 30 días (CR 1,04; IC del 95%: 0,96 a 1,13; cuatro ensayos, 7510 participantes, evidencia de calidad moderada).
Dos de los tres ensayos que incluyeron a recién nacidos informaron que no hubo ninguna reacción adversa a las transfusiones. Un ensayo informó un caso aislado de infección por citomegalovirus en los participantes asignados al grupo de sangre almacenada según la práctica estándar. Dos ensayos en adultos en estado crítico informaron datos sobre las reacciones a las transfusiones: uno no observó ninguna diferencia en las reacciones agudas a las transfusiones entre los brazos (CR 0,67; IC del 95%: 0,19 a 2,36; 2413 participantes), aunque el otro observó más reacciones no hemolíticas febriles en el brazo de duración más corta del almacenamiento (CR 1,48; IC del 95%: 1,13 a 1,95; 4919 participantes).
El análisis secuencial de ensayos demostró que ahora es posible tener evidencia suficiente para rechazar un aumento o una disminución del riesgo relativo de muerte del 5% en el plazo de 30 días al transfundir eritrocitos de almacenamiento más corto versus más prolongado a través de todos los grupos de pacientes.
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