Fármacos administrados antes, durante o después de la cirugía para prevenir los picos cortos de presión en el ojo después de la cirugía con láser por glaucoma

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si los fármacos administrados antes, durante o después de la trabeculoplastia con láser, un método quirúrgico para reducir la presión del ojo, pueden prevenir el aumento de la presión del ojo poco después de la cirugía.

Mensajes clave
Los pacientes que recibieron fármacos para reducir la presión del ojo como parte de la cirugía de trabeculoplastia con láser tuvieron un menor riesgo de aumento de la presión del ojo después de la cirugía que los pacientes que no recibieron fármacos. Existe una seguridad moderada con respecto a que el fármaco ayudó a reducir los picos en la presión del ojo. No hubo efectos secundarios graves, pero podrían causar blanqueo conjuntival (un blanqueo o aclaramiento del ojo), una diferencia cosmética notoria, en el ojo que recibió las gotas para los ojos.

¿Qué se estudió en esta revisión?
El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo, pero en general el tratamiento puede prevenir o enlentecer la pérdida de la visión. La presión dentro del ojo, conocida como presión intraocular (PIO), es el único factor de riesgo de glaucoma que puede ser tratado o controlado. Durante un tipo de cirugía por glaucoma llamada trabeculoplastia con láser, el médico utiliza un láser para hacer cortes pequeños que drenen el líquido de la parte delantera del ojo. Este procedimiento puede reducir la PIO. Los "picos" de aumento de la PIO después de la trabeculoplastia con láser son frecuentes, pero los picos en la PIO por lo general desaparecen sin tratamiento después de la operación. Sin embargo, incluso períodos cortos de aumento de la PIO pueden provocar daño adicional y ceguera permanente. Los estudios de investigación han indicado que los fármacos administrados antes, durante o después de la cirugía pueden prevenir los picos en la PIO después de la trabeculoplastia con láser.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se incluyeron 22 estudios con 2112 pacientes que compararon los efectos de un fármaco versus ningún fármaco antes, durante o después de la trabeculoplastia con láser, y un tipo de fármaco versus otro tipo de fármaco antes o después de la trabeculoplastia con láser.

En los estudios que compararon un fármaco versus ningún fármaco, los pacientes que recibieron un fármaco tuvieron un menor riesgo de aumento de la PIO que los pacientes que no recibieron el fármaco. Lo anterior ocurrió a las dos horas y hasta 24 horas después de la operación. El grupo que recibió un fármaco también tuvo una mayor reducción de la PIO después de la cirugía que los pacientes que no recibieron un fármaco. No fue posible determinar si fue mejor administrar el fármaco antes o después de la trabeculoplastia con láser. Los fármacos podrían provocar blanqueo conjuntival temporal.

Según esta revisión, los pacientes que recibieron un fármaco antes o después de la trabeculoplastia con láser tuvieron menor riesgo de un aumento posterior de la PIO. No está claro qué medicamentos dieron los mejores resultados. El tratamiento fue seguro para los pacientes.

¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta 18 noviembre 2016.

Conclusiones de los autores: 

Los fármacos perioperatorios son superiores a ningún fármaco o placebo para prevenir los picos de la PIO durante las primeras dos horas y hasta 24 horas después de la trabeculoplastia con láser, pero algunos fármacos pueden provocar blanqueo conjuntival temporal, un efecto cosmético a corto plazo. En general, el tratamiento perioperatorio fue bien tolerado y seguro. Los agonistas alfa-2 son útiles para ayudar a prevenir los aumentos de la PIO después de la trabeculoplastia con láser, pero no está claro si un fármaco de esta clase es mejor que otro. No hubo diferencias notables entre la apraclonidina y la pilocarpina en los resultados que fue posible evaluar. Los estudios de investigación futuros deben incluir participantes que hayan utilizado estos fármacos antiglaucoma para el tratamiento diario del glaucoma antes de que se les realizara la trabeculoplastia con láser.

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Antecedentes: 

El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo. La presión intraocular (PIO) es el único factor de riesgo modificable actualmente conocido; se puede reducir mediante fármacos, cirugía incisional o trabeculoplastia con láser. La trabeculoplastia con láser reduce la PIO del 25% al 30% a partir del valor inicial, pero la elevación aguda temprana de la PIO después de la trabeculoplastia con láser es un efecto adverso frecuente. La mayoría de estas elevaciones de la PIO son transitorias, pero la elevación temporaria de la PIO puede provocar daño adicional en el nervio óptico, empeoramiento del glaucoma que requiere tratamiento adicional y pérdida permanente de la visión. La profilaxis antihipertensiva con fármacos como la acetazolamida, la apraclonidina, la brimonidina, la dipivefrina, la pilocarpina y el timolol se ha recomendado para reducir y tratar el pico posoperatorio de la PIO y el dolor y el malestar asociados. Por el contrario, otros investigadores han observado que la elevación posoperatoria temprana de la PIO ocurre independientemente de si los pacientes reciben fármacos perioperatorios para el glaucoma. No está claro si la administración perioperatoria de los fármacos antiglaucoma puede ser útil para prevenir o reducir la ocurrencia de la elevación posoperatoria de la PIO.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de los fármacos administrados perioperatoriamente para prevenir el aumento temporal de la presión intraocular (PIO) después de la trabeculoplastia con láser en los pacientes con glaucoma de ángulo abierto (GAA).

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2016, número 11), MEDLINE Ovid (1946 hasta 18 noviembre 2016), Embase.com (1947 hasta 18 noviembre 2016), PubMed (1948 hasta 18 noviembre 2016), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database) (1982 hasta 18 noviembre 2016), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com); última búsqueda 17 septiembre 2013, ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov); búsqueda 18 noviembre 2016 y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en); búsqueda 18 noviembre 2016. No se aplicó ninguna restricción de fecha ni de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que los pacientes con GAA recibieron trabeculoplastia con láser. Se incluyeron los ensayos que compararon cualquier fármaco antiglaucoma con ningún fármaco, un tipo de fármaco antiglaucoma comparado con otro tipo de fármaco antiglaucoma o diferentes momentos de administración del fármaco.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión revisaron de forma independiente los registros recuperados mediante las búsquedas en las bases de datos, evaluaron el riesgo de sesgo y resumieron los datos. La certeza de las pruebas se evaluó mediante GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 22 ensayos que analizaron a 2112 participantes y no se identificaron ensayos en curso. Se realizaron varias comparaciones de resultados: una comparación de cualquier fármaco antiglaucoma versus ningún fármaco o placebo, tres comparaciones de un fármaco antiglaucoma versus un fármaco antiglaucoma diferente y una comparación de un fármaco antiglaucoma administrado antes de la trabeculoplastia con láser con el mismo fármaco antiglaucoma administrado después de la trabeculoplastia con láser. Solo uno de los ensayos incluidos utilizó la trabeculoplastia con láser selectiva; los ensayos restantes utilizaron la trabeculoplastia con láser argón. Los problemas del riesgo de sesgo estuvieron principalmente en el sesgo de detección, el sesgo de informe y otro posible sesgo debido a los estudios patrocinados por la industria. Dos estudios potencialmente relevantes están en espera de clasificación debido a la necesidad de traducción.

En la comparación de cualquier fármaco versus ningún fármaco/placebo, hubo pruebas de confiabilidad moderada de que el grupo del fármaco tuvo un riesgo menor de un aumento de la PIO de 10 mmHg o mayor en el transcurso de dos horas en comparación con el grupo de ningún fármaco/placebo (cociente de riesgos [CR] 0,05; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,01 a 0,20). Esta tendencia que favoreció al fármaco permaneció entre dos y 24 horas, pero las pruebas fueron poco y muy poco confiables para un aumento de la PIO de 5 mmHg o mayor (CR 0,17; IC del 95%: 0,09 a 0,31) y de 10 mmHg o mayor (CR 0,22; IC del 95%: 0,11 a 0,42). El fármaco fue mejor que placebo/ningún fármaco, con pruebas de confiabilidad moderada en la reducción de la PIO a partir de las mediciones previas a la trabeculoplastia con láser en el transcurso de dos horas y entre dos y 24 horas. A las dos horas, la diferencia de medias (DM) en la PIO entre el grupo del fármaco y el grupo placebo/ningún fármaco fue -7,43 mmHg (IC del 95%: -10,60 a -4,27); entre las dos y las 24 horas, el grupo del fármaco tuvo una reducción media de la PIO de 5,32 mmHg más que el cambio medio en el grupo placebo/ningún fármaco (IC del 95%: -7,37 a -3,28). En tres estudios el blanqueo conjuntival fue un efecto adverso ocular, que fue más frecuente cuando la brimonidina se administró perioperatoriamente en comparación con placebo.

En la comparación de la brimonidina versus la apraclonidina, ningún fármaco dio lugar a un menor riesgo de aumento de la PIO de 5 mmHg o mayor a las dos horas de la cirugía; sin embargo, no hay seguridad con respecto al cálculo. Puede haber una mayor disminución media en la PIO en el transcurso de las dos horas después de la trabeculoplastia con láser. No fue posible realizar metanálisis de otros resultados de la revisión para esta comparación.

En la comparación de la apraclonidina versus la pilocarpina no se obtuvieron suficientes datos para realizar los metanálisis para calcular los efectos sobre cualquiera de los resultados primarios. Hubo pruebas de confiabilidad moderada de que ningún fármaco fue mejor sobre la base del cambio medio en las mediciones de la PIO previas a la trabeculoplastia con láser hasta dos horas después de la cirugía.

En la comparación del fármaco administrado antes de la trabeculoplastia con láser versus el mismo fármaco administrado después de la trabeculoplastia con láser, no hay suficientes datos para el metanálisis del aumento de la PIO en el transcurso de dos horas. Para el riesgo de un aumento de la PIO de 5 mmHg o mayor y de 10 mmHg o mayor en puntos temporales entre dos y 24 horas no hubo una ventaja del fármaco administrado antes o después de la trabeculoplastia con láser con respecto a la proporción de participantes con un pico de la PIO (5 mmHg o mayor: CR 0,82; IC del 95%: 0,25 a 2,63; 10 mmHg o mayor: CR 1,55; IC del 95%: 0,19 a 12,43). Para un aumento de la PIO de 10 mmHg o mayor hubo muy poca confiabilidad en el cálculo, que es probable que cambie con los datos de nuevos estudios.

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