Prueba rápida GenoType® MTBDRsl para detectar la resistencia a los fármacos de segunda línea contra la TB

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Antecedentes

Hay diferentes fármacos disponibles para tratar a los pacientes con tuberculosis (TB), aunque la resistencia a estos fármacos es un problema creciente. Los pacientes con TB resistente a los fármacos tienen mayor probabilidad de morir que los pacientes con TB sensible a los fármacos. Los pacientes con tuberculosis resistente a los fármacos requieren fármacos "de segunda línea" contra la TB que, comparados con los fármacos "de primera línea" contra la TB utilizados para tratar la TB sensible a los fármacos, causan más efectos secundarios y deben administrarse durante más tiempo. La tuberculosis ampliamente resistente a los fármacos (TB-ARF) es un tipo de TB que es resistente a casi todos los fármacos contra la TB. Una prueba rápida y exacta podría identificar a los pacientes con TB resistente a los fármacos, probablemente mejorar la atención de los pacientes y reducir la propagación de la TB resistente a los fármacos.

Prueba evaluada por esta revisión

El GenoType® MTBDRsl (MTBDRsl) es la única prueba rápida que detecta resistencia a los fármacos del tipo de las fluoroquinolonas de segunda línea y los fármacos inyectables de segunda línea. La prueba también detecta la TB-ARF. El MTBDRsl puede realizarse en las bacterias de TB que crecen mediante el cultivo del esputo, lo cual toma mucho tiempo (prueba indirecta), o de inmediato en el esputo (prueba directa).

Resultados principales

Se examinaron las puebas disponibles hasta el 30 de enero de 2014 y se incluyeron 21 estudios, de los cuales, 11 se encontraban en países de ingresos bajos o medios.

¿Qué significan estos resultados?

Fármacos del tipo de las fluoroquinolonas

Mediante la prueba indirecta, se detectó un 83% de pacientes con resistencia a la fluoroquinolona y la misma rara vez proporcionó un resultado positivo para los pacientes sin resistencia. En una población de 1000 pacientes, en la que 170 presentan resistencia a la fluoroquinolona, el MTBDRsl identificará correctamente a 141 pacientes con resistencia a la fluoroquinolona y omitirá a 29 pacientes. En esta misma población de 1000 pacientes, en la que 830 pacientes no presentan resistencia a la fluoroquinolona, la prueba clasificará correctamente a 811 pacientes como sin resistencia a la fluoroquinolona y clasificará de forma errónea a 19 pacientes como con resistencia (pruebas de calidad moderada).

Mediante la prueba directa, se detectó un 85% de pacientes con resistencia a la fluoroquinolona y la misma rara vez proporcionó un resultado positivo para los pacientes sin resistencia (pruebas de calidad moderada).

Fármacos inyectables de segunda línea

Mediante la prueba indirecta, se detectó un 77% de pacientes con resistencia a los fármacos inyectables de segunda línea y la misma rara vez proporcionó un resultado positivo para los pacientes sin resistencia. En una población de 1000 pacientes, en la que 230 presentan resistencia a los fármacos inyectables de segunda línea, el MTBDRsl identificará correctamente a 177 pacientes con resistencia a los fármacos inyectables de segunda línea y omitirá a 53 pacientes. En esta misma población de 1000 pacientes, en la que 770 no presentan resistencia a los fármacos inyectables de segunda línea, la prueba clasificará correctamente a 766 pacientes como sin resistencia a los fármacos inyectables de segunda línea y clasificará de forma errónea a cuatro pacientes como con resistencia (pruebas de calidad moderada).

Mediante la prueba directa, se detectó un 94% de pacientes con resistencia a los fármacos inyectables de segunda línea y la misma rara vez proporcionó un resultado positivo para los pacientes sin resistencia (pruebas de muy baja calidad ).

TB-ARF

Mediante la prueba indirecta, se detectó un 71% de pacientes con TB-ARF y la misma rara vez proporcionó un resultado positivo para los pacientes sin TB-ARF. En una población de 1000 pacientes, en la que 80 presentan TB-ARF, el MTBDRsl identificará correctamente a 57 pacientes con TB-ARF y omitirá a 23 pacientes. En esta misma población de 1000 pacientes, en la que 920 no presentan TB-ARF, la prueba clasificará correctamente a 909 pacientes como sin TB-ARF y clasificará de forma errónea a 11 pacientes como con TB-ARF (pruebas de baja calidad).

No hubo pruebas suficientes para determinar la exactitud del MTBDRsl como prueba directa para la TB-ARF.

Conclusiones

Los resultados muestran que un resultado positivo del MTBDRsl para la resistencia a los fármacos del tipo de las fluoroquinolonas o los fármacos inyectables de segunda línea es una prueba fiable de que el paciente presenta TB resistente a los fármacos y no se requiere una prueba convencional de resistencia a los fármacos adicional. Sin embargo, cuando la prueba presenta un resultado negativo, los médicos deberían realizar la prueba convencional.

Conclusiones de los autores: 

En adultos con TB, un resultado positivo del MTBDRsl para la resistencia a las FQ, la resistencia a los FISL, o la TB-ARF puede ser tratado con confianza. Sin embargo, el MTBDRsl no detecta aproximadamente uno de cada cinco casos de TB resistente a las FQ, y no detecta aproximadamente uno de cada cuatro casos de TB resistente a los FISL. De los tres FISL, el MTBDRsl presenta la sensibilidad más deficiente para la resistencia a la kanamicina. El MTBDRsl omitirá entre uno de cada cuatro y uno de cada tres casos de TB-ARF. La exactitud diagnóstica del MTBDRsl es similar cuando la prueba se realiza mediante el uso de cepas de cultivo o el esputo con baciloscopía positiva. Debido a que la ubicación de la resistencia que causa mutaciones puede variar en una base de cepa-por-cepa, se necesita investigación adicional en cuanto a la exactitud de la prueba en diferentes ámbitos y, si la secuenciación genética se usa como estándar de referencia, debe examinar todas las regiones que determinan resistencia. Debido a la confianza que se puede tener en un resultado positivo, y la capacidad de la prueba de proporcionar resultados al cabo de algunos días, el MTBDRsl puede usarse como una prueba inicial para la resistencia a los fármacos de segunda línea. Sin embargo, cuando la prueba presenta un resultado negativo, los médicos deberían realizar la prueba convencional.

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Antecedentes: 

Las pruebas exactas y rápidas para la resistencia a los fármacos contra la tuberculosis (TB) son críticas para mejorar la atención al enfermo y reducir la transmisión de tuberculosis resistente a los fármacos. El Genotype® MTBDRsl (MTBDRsl) es la única prueba molecular disponible comercialmente para detectar resistencia a las fluoroquinolonas (FQ; ofloxacina, moxifloxacina y levofloxacina) y los fármacos inyectables de segunda línea (FISL; amikacina, kanamicina y capreomicina)en pacientes con TB, que se usan para tratar a los pacientes con TB resistente a múltiples fármacos (RMF).

Objetivos: 

Obtener cálculos resumidos de la exactitud diagnóstica del MTBDRsl para la resistencia a la FQ, la resistencia a los FISL y la TB con amplia resistencia a los fármacos (TB-ARF; definida como TB-RMF más resistencia a una FQ y a un FISL) al realizarla (1) indirectamente (es decir, en cepas de cultivo confirmadas como positivas para la TB) y (2) directamente (es decir, en especímenes de esputo con baciloscopía positiva).

Comparar los cálculos resumidos de la exactitud diagnóstica del MTBDRsl para la resistencia a la FQ, la resistencia a los FISL y la TB-ARF por tipo de prueba (prueba directa versus indirecta).

Las poblaciones de interés fueron los adultos con tuberculosis sensible a los fármacos o tuberculosis resistente a los fármacos. Los ámbitos de interés fueron los laboratorios de nivel intermedio y central.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos sin ninguna restricción de idioma hasta el 30 enero 2014: registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); MEDLINE; EMBASE; ISI Web of Knowledge; MEDION; LILACS; BIOSIS; SCOPUS; el metaRegister of Controlled Trials; el portal de búsqueda de la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform; y en ProQuest Dissertations & Theses A&I.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los estudios que determinaron la exactitud del MTBDRsl en comparación con un estándar de referencia definido (pruebas de sensibilidad a los fármacos [PSF] basadas en cultivos, prueba genética o ambas). Se incluyeron estudios transversales y estudios de diagnóstico de casos y controles. Se excluyeron los datos no publicados y las actas de congresos.

Obtención y análisis de los datos: 

Para cada estudio, dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario estandarizado y evaluaron la calidad del estudio mediante la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2). Se realizaron metanálisis para calcular la sensibilidad y la especificidad agrupadas del MTBDRsl para la resistencia a las FQ, la resistencia a los FISL y la TB-ARF. Se exploró la influencia de diferentes estándares de referencia. Se realizó la mayoría de los análisis mediante un modelo de efectos aleatorios de dos variables en comparación con las PSF basadas en cultivo como el estándar de referencia.

Resultados principales: 

Se incluyeron 21 estudios únicos: 14 estudios informaron la exactitud del MTBDRsl realizado directamente, cinco estudios del realizado indirectamente y dos estudios realizaron ambos. De los 21 estudios, 15 estudios (71%) fueron transversales y 11 estudios (58%) se llevaron a cabo en países de ingresos bajos o de ingresos medios. Todos los estudios excepto dos fueron escritos en Inglés. Nueve (43%) de los 21 estudios incluidos presentaron un riesgo alto de sesgo para la selección de los pacientes. Al menos la mitad de los estudios presentaron un riesgo bajo de sesgo para los otros dominios de QUADAS-2.

Como una prueba para la resistencia a los FQ medida en comparación con las PSF basadas en cultivo, la sensibilidad agrupada del MTBDRsl cuando se realizó indirectamente fue del 83,1% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 78,7% a 86,7%) y la especificidad agrupada fue del 97,7% (IC del 95%: 94,3% a 99,1%), respectivamente (16 estudios, 1766 participantes; 610 casos confirmados de tuberculosis resistente a las FQ; pruebas de calidad moderada). Cuando se realizó directamente, la sensibilidad agrupada fue del 85,1% (IC del 95%: 71,9% a 92,7%) y la especificidad agrupada fue del 98,2% (IC del 95%: 96,8% a 99,0%), respectivamente (siete estudios, 1033 participantes; 230 casos confirmados de tuberculosis resistente a las FQ; pruebas de calidad moderada). Para la prueba indirecta de la resistencia a las FQ, cuatro (0,2%) de 1766 resultados del MTBDRsl fueron indeterminados, mientras que para la prueba directa 20 (1,9%) de 1033 resultados del MTBDRsl fueron indeterminados (p < 0,001).

Como una prueba para la resistencia a los FISL medida en comparación con las PSF basadas en cultivo, la sensibilidad agrupada del MTBDRsl cuando se realizó indirectamente fue del 76,9% (IC del 95%: 61,1% a 87,6%) y la especificidad agrupada fue del 99,5% (IC del 95%: 97,1% a 99,9%), respectivamente (14 estudios, 1637 participantes; 414 casos confirmados de TB resistente a los FISL; pruebas de calidad moderada). Para la resistencia a la amikacina, la sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron del 87,9% (IC del 95%: 82,1% a 92,0%) y del 99,5% (IC del 95%: 97,5% a 99,9%), respectivamente. Para la resistencia a la kanamicina, la sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron del 66,9% (IC del 95%: 44,1% a 83,8%) y del 98,6% (IC del 95%: 96,1% a 99,5%), respectivamente. Para la resistencia a la capreomicina, la sensibilidad y la especificidad agrupadas fueron del 79,5% (IC del 95%: 58,3% a 91,4%) y del 95,8% (IC del 95%: 93,4% a 97,3%), respectivamente. Cuando se realizó directamente, la sensibilidad agrupada para la resistencia a los FISL fue del 94,4% (IC del 95%: 25,2% a 99,9%) y la especificidad agrupada fue del 98,2% (IC del 95%: 88,9% a 99,7%), respectivamente (seis estudios, 947 participantes; 207 casos confirmados de TB resistente a los FISL, 740 casos de TB sensible a los FISL; pruebas de muy baja calidad). Para la prueba indirecta de la resistencia a los FISL, tres (0,4%) de 774 resultados del MTBDRsl fueron indeterminados, mientras que para la prueba directa 53 (6,1%) de 873 resultados del MTBDRsl fueron indeterminados (p < 0,001).

Como una prueba para la TB-ARF medida en comparación con las PSF basadas en cultivo, la sensibilidad agrupada del MTBDRsl cuando se realizó indirectamente fue del 70,9% (IC del 95%: 42,9% a 88,8%) y la especificidad agrupada fue del 98,8% (IC del 95%: 96,1% a 99,6%), respectivamente (ocho estudios, 880 participantes; 173 casos confirmados de TB-ARF; pruebas de baja calidad).

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