Intervenciones quirúrgicas (microfractura, perforación, mosaicoplastia y trasplante de aloinjertos) para el tratamiento de los defectos cóndricos aislados de la rodilla en adultos

¿Cuál es el problema médico?

La capa de cartílago que cubre las superficies de la articulación de la rodilla ayuda a proteger la articulación y reducir la fricción durante el movimiento. Las lesiones cóndricas de la rodilla en adultos se pueden deber a traumatismo, por ejemplo durante el deporte, o a una enfermedad cóndrica (osteocondritis). Si no se tratan, las lesiones cóndricas no se curan solas y pueden dar lugar a una destrucción significativa de la articulación (osteoartritis).

¿Qué tratamientos están disponibles?

Están disponibles varias opciones de tratamiento para las lesiones cóndricas, pero a menudo tienen como finalidad tratar los síntomas como el dolor en lugar de proporcionar una curación. Los métodos no quirúrgicos como la fisioterapia pueden aliviar los síntomas pero no pueden sanar las lesiones cóndricas. La microfractura, la perforación, la mosaicoplastia y el trasplante de aloinjertos son tratamientos quirúrgicos cada vez más disponibles que intentan preservar la articulación.

¿Qué son la microfractura, la perforación, la mosaicoplastia y el trasplante de aloinjertos?

La microfractura y la perforación son cirugías mínimamente invasivas (cirugía de mínimo acceso) que promueven el sangrado del hueso para crear un coágulo en el defecto cóndrico. Luego de estos procedimientos se puede formar un tejido similar al cartílago. La mosaicoplastia es un trasplante osteocondral en el cual se obtiene tejido de un área con menos exigencia de la rodilla para cubrir un defecto cóndrico en un área más importante. El tratamiento con trasplante de aloinjertos emplea el tejido obtenido de cadáveres frescos para cubrir sólo el área dañada.

¿Cuál de estas técnicas quirúrgicas funciona mejor en la práctica?

Esta revisión examina las pruebas de los ensayos controlados aleatorios que compararon dos o más de estos métodos quirúrgicos en la práctica clínica.

Se efectuaron búsquedas en varias bases de datos médicas hasta febrero de 2016 y se encontraron tres estudios que compararon mosaicoplastia versus microfractura. Estos estudios presentaron los resultados de un total de 133 participantes y la mayoría fueron adultos jóvenes y hombres. No se identificaron ensayos de perforación o trasplante de aloinjertos.

Un estudio realizado en un centro único encontró una mejor función informada por el paciente después de la mosaicoplastia al año y a los dos, tres y diez años de seguimiento. Sin embargo, los otros estudios no encontraron una diferencia en la función (dos estudios), el dolor (un estudio) o las actividades cotidianas (un estudio) entre la mosaicoplastia y la microfractura a largo plazo (seis a diez años de seguimiento). El fracaso del tratamiento, con recurrencia de los síntomas, ocurrió con ambos procedimientos. Los datos agrupados de los tres ensayos mostraron que hasta la mitad de los pacientes presentaron fracaso del tratamiento en el grupo de mosaicoplastia. Sin embargo, se requieren más pruebas para estudiar si este es un resultado verdadero. Las pruebas con respecto a los niveles de actividad a largo plazo no fueron concluyentes.

Todas las pruebas de estos resultados se consideraron de calidad muy baja. Lo anterior significa que no hay seguridad en estos resultados y que es probable que cambien cuando estén disponibles más pruebas.

Conclusiones

Las pruebas actualmente disponibles no son suficientes para concluir si es mejor la mosaicoplastia o la microfractura para tratar los defectos cóndricos aislados de la rodilla en adultos. El fracaso del tratamiento ocurrió con ambos métodos. Se necesitan estudios de investigación adicionales para definir la mejor opción quirúrgica para tratar los defectos cóndricos aislados.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron pruebas de ensayos controlados aleatorios sobre la perforación o el trasplante de aloinjertos. Las pruebas de calidad muy baja de los ECA que compararon la mosaicoplastia con la microfractura no son suficientes para establecer conclusiones sobre los efectos relativos de estas dos intervenciones para el tratamiento de los defectos cóndricos aislados de la rodilla en adultos. Es de señalar que el fracaso del tratamiento, con recurrencia de los síntomas, ocurrió con ambos procedimientos. Se necesitan estudios de investigación adicionales para definir la mejor opción quirúrgica para tratar los defectos cóndricos aislados. Se indica que se necesitan ECA multicéntricos que comparen procedimientos reconstructivos (mosaicoplastia versus trasplante de aloinjertos) para las lesiones osteocondrales grandes y procedimientos reparadores (microfractura versus perforación) para las lesiones condrales pequeñas.

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Antecedentes: 

Los defectos cóndricos de la rodilla suelen ser debilitantes y predisponen a la osteoartritis. La microfractura, la perforación, la mosaicoplastia y el trasplante de aloinjertos son las cuatro opciones de tratamiento quirúrgico realizadas cada vez con mayor frecuencia en todo el mundo. Se planificó examinar los efectos relativos de estos diferentes métodos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos relativos (beneficiosos y perjudiciales) de diferentes intervenciones quirúrgicas (microfractura, perforación, mosaicoplastia y trasplante de aloinjertos) para el tratamiento de los defectos cóndricos aislados de la rodilla en adultos.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register), CENTRAL, EMBASE, MEDLINE, SPORTDiscus, LILACS, en registros de ensayos y en actas de congresos hasta febrero 2016.

Criterios de selección: 

Cualquier ensayo aleatorio o cuasialeatorio que evaluara intervenciones quirúrgicas (microfractura, perforación, mosaicoplastia y trasplante de aloinjertos) para el tratamiento de los defectos cóndricos aislados de la rodilla en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios , evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los efectos de la intervención fueron evaluados con cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y diferencias de medias (DM) para los datos continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los datos se combinaron mediante el uso de un modelo de efectos fijos, cuando era apropiado.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios que compararon mosaicoplastia versus microfractura para los defectos cóndricos aislados en adultos. Dos ensayos fueron ensayos de centro único y uno incluyó tres centros. Estos ensayos pequeños presentaron resultados de un total de 133 participantes, de los que 79 (59%) fueron hombres. La media de edad de los participantes en los tres ensayos varió desde 24,4 a 32,3 años. Todos los estudios incluyeron lesiones cóndricas grado 3 ó 4 (clasificación de la International Cartilage Repair Society [ICRS]). El área del defecto varió de 1,0 cm² a 6,0 cm²; el área media en los tres ensayos fue 2,8 cm². No se identificaron ensayos de perforación o trasplante de aloinjertos.

Todos los ensayos se consideraron con riesgo alto o incierto de sesgo de realización y de informe. La calidad de las pruebas se consideró baja para todos los resultados. En los resultados individuales la calidad de las pruebas se disminuyó en uno o dos niveles por el riesgo de sesgo, un nivel por la indireccionalidad cuando solamente hubo datos de un ensayo de centro único, uno o dos niveles por imprecisión cuando hubo grandes intervalos de confianza y un número insuficiente de eventos, y un nivel por la inconsistencia que reflejó la heterogeneidad. Lo anterior significa que no hay confianza con respecto a los cálculos de todos los resultados.

Hay pruebas de calidad muy baja de un ensayo de centro único (57 participantes), que incluyó solamente a deportistas, de que la mosaicoplastia dio lugar a puntuaciones mayores en la función informada por el paciente (probablemente la puntuación de evaluación subjetiva de la rodilla IKDC 2000) en comparación con la microfractura (rango: 0 a 100; puntuación mayor = mejor función) al año de seguimiento (DM 10,29 que favoreció a la mosaicoplastia; IC del 95%: 7,87 a 12,71). Pruebas de calidad muy baja del mismo ensayo indicaron que este efecto persistió a largo plazo a los diez años seguimiento. Sin embargo, hay pruebas de calidad muy baja a partir de los otros dos ensayos (72 participantes) de poca diferencia en la función informada por el paciente, evaluada por la puntuación Lysholm (rango: 0 a 100; puntuación mayor = mejor función), entre los dos grupos al seguimiento a largo plazo (DM -1,10 que favoreció a la microfractura; IC del 95%: -4,54 a 2,33). Un ensayo (25 participantes) proporcionó pruebas de calidad muy baja de ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en la calidad de vida o el dolor al seguimiento a largo plazo. Los resultados agrupados del fracaso del tratamiento (principalmente la recurrencia de los síntomas) informado al seguimiento a largo plazo (media que varió de 6,3 a 1,4 años) en los tres ensayos (129 participantes) favorecieron a la mosaicoplastia (10/64 versus 20/65; CR 0,47; IC del 95%: 0,24 a 0,90). Según un riesgo ilustrativo de 379 fracasos del tratamiento por 1000 pacientes tratados con microfractura, hay pruebas de calidad muy baja de que 201 pacientes menos (IC del 95%: 38 a 288 menos) presentarían fracaso del tratamiento después de la mosaicoplastia. Los tres ensayos informaron las puntuaciones de actividad, pero debido a la evidente heterogeneidad estadística y clínica, no se agruparon los resultados de la puntuación Tegner a largo plazo. Hubo pruebas de calidad muy baja de un estudio (57 participantes) de mayores puntuaciones Tegner (que indican mayor actividad) al seguimiento a medio y largo plazo en el grupo de mosaicoplastia; sin embargo, la diferencia entre los grupos puede no ser clínicamente importante. Los otros dos ensayos proporcionaron pruebas de calidad muy baja de ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en las puntuaciones de actividad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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