Ácido hialurónico y otras opciones terapéuticas conservadoras para la osteoartritis del tobillo

Los investigadores Cochrane realizaron una revisión del efecto del tratamiento no quirúrgico en los pacientes mayores de 18 años con osteoartritis del tobillo para proporcionar una síntesis de las pruebas como base para las futuras guías de tratamiento. Después de buscar todos los estudios relevantes hasta septiembre de 2014 no se identificaron estudios que utilizaran otro tratamiento no quirúrgico, excepto la administración de ácido hialurónico para la osteoartritis del tobillo. Se encontraron seis estudios que evaluaron el ácido hialurónico en 240 pacientes. A continuación se resumen los resultados:

Cinco estudios mostraron los resultados de la administración de ácido hialurónico para la osteoartritis del tobillo en comparación con otro tratamiento (ejercicio [30 pacientes]) o inyecciones de toxina botulínica A (75 pacientes) o placebo (inyección falsa) (tres estudios, 109 pacientes). Uno fue un estudio de búsqueda de dosis (26 pacientes). El seguimiento fue de tres a seis meses. La calidad de las pruebas se calificó como baja debido a un riesgo incierto de sesgo y al escaso número de participantes.

En pacientes con osteoartritis del tobillo:

- No se identificaron estudios que apoyaran la administración de otro tratamiento no quirúrgico.

- No hay certeza de que el ácido hialurónico tenga efectos beneficiosos para el tratamiento de la osteoartritis del tobillo en comparación con placebo.

- Los resultados que comparan el ácido hialurónico con otro tratamiento no son concluyentes.

- Los resultados acerca del mejor esquema de dosis para el ácido hialurónico no son concluyentes.

- Los efectos secundarios posibles del ácido hialurónico podrían incluir tumefacción y dolor de la articulación que cede en un par de días.

- Las inyecciones de ácido hialurónico se podrían recomendar de forma condicional cuando han fracasado los analgésicos simples.

¿Qué es la osteoartritis, qué es el ácido hialurónico y qué otras opciones de tratamiento no quirúrgicas existen?

La osteoartritis (OA) es una enfermedad de las articulaciones. Cuando la articulación pierde el cartílago, se produce el crecimiento del hueso para tratar de reparar el daño. Sin embargo, en vez de mejorar la situación, el hueso crece anormalmente y la empeora. Por ejemplo, el hueso puede deformarse y hacer que la articulación se vuelva dolorosa e inestable. Lo anterior puede afectar la función o la capacidad física para utilizar el tobillo.

El ácido hialurónico es un componente natural del líquido sinovial. Las inyecciones de ácido hialurónico (también llamadas "viscosuplementación") son inyecciones de un líquido similar a un gel que ayuda a lubricar la articulación y actúa como un amortiguador para las cargas de la articulación. Estas inyecciones se utilizan en un ambiente hospitalario cuando los analgésicos simples han fracasado.

Otras opciones no quirúrgicas para la OA del tobillo son, por ejemplo, la administración de diferentes tipos de analgésicos y el uso de tratamiento no farmacológico como modificaciones al calzado, férulas, pérdida de peso y ejercicios o una combinación de cualquiera de éstos.

¿Qué les sucede a los pacientes con osteoartritis del tobillo que reciben inyecciones de ácido hialurónico en comparación con placebo?

Después de seis meses (45 pacientes) se midieron el dolor y la función física mediante una puntuación combinada (escala de 0 a 100; 0 es la mejor puntuación y 100 la peor):

- los pacientes que recibieron inyecciones de ácido hialurónico calificaron el dolor y la función física como 12,3 puntos menor en comparación con placebo (mejoría absoluta del 12%).

- los pacientes que recibieron inyecciones de ácido hialurónico calificaron el dolor y la función como 24,4 puntos menor.

- los pacientes que recibieron inyecciones de placebo calificaron el dolor y la función física 12,1 puntos menor.

Cambios radiográficos en la estructura de la articulación:

- No se encontraron estudios que consideraran este resultado.

Calidad de vida:

- No hubo datos disponibles para establecer una conclusión acerca de la calidad de vida.

Número de pacientes que presentaron algún evento adverso grave (109 pacientes):

- En ningún grupo los pacientes presentaron eventos adversos graves.

Número de pacientes que presentaron algún evento adverso (109 pacientes):

- 35 pacientes más por 1000 tratados con ácido hialurónico presentarán un evento adverso en comparación con placebo (aumento absoluto del 3,5%).

- 78 pacientes por 1000 tratados con ácido hialurónico presentarán un evento adverso.

- 43 pacientes por 1000 tratados con placebo presentarán un evento adverso.

Pacientes que se retiran debido a un evento adverso (109 pacientes):

- Ningún participante se retiró en ninguno de los grupos.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay datos suficientes para crear una síntesis de las pruebas como base para las guías futuras para la OA del tobillo. Debido a que la etiología de la OA del tobillo es diferente, las guías que actualmente se utilizan para la OA de la cadera y la rodilla pueden no ser aplicables a la OA del tobillo. Sin embargo, los analgésicos simples, como se recomienda para la OA de la cadera y la rodilla, parecen un primer paso razonable para tratar la OA del tobillo. Debido a la baja calidad de las pruebas, no está claro si hay un efecto beneficioso o perjudicial del AH como tratamiento para la OA del tobillo en comparación con placebo a los seis meses. A partir de la comparación de AH con otros tratamientos se encontraron resultados no concluyentes. El AH se puede recomendar de forma condicional si los pacientes tienen una respuesta insuficiente a los analgésicos simples. Todavía no está claro qué pacientes (edad, grado de OA del tobillo) se benefician más de las inyecciones de AH y qué esquema de dosis se debe utilizar.

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Antecedentes: 

La causa de la osteoartritis del tobillo (OA) es generalmente el traumatismo. Los pacientes son relativamente jóvenes, ya que el traumatismo del tobillo ocurre a una edad relativamente temprana. Varias opciones de tratamiento conservador están disponibles, pero faltan pruebas acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de estas opciones.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de cualquier tratamiento conservador para la OA del tobillo en adultos para proporcionar una síntesis de las pruebas como base para futuras guías de tratamiento.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2014, número 9), MEDLINE (Ovid) (1946 hasta el 11 septiembre 2014), EMBASE (1947 hasta septiembre 2014), PsycINFO (1806 hasta septiembre 2014), CINAHL (1985 hasta septiembre 2014), PEDro (todos los años hasta septiembre 2014), AMED hasta septiembre 2014, ClinicalTrials.gov, Current Controlled Trials y en The Dutch Register. Para identificar los estudios potencialmente relevantes, se examinaron las listas de referencias de artículos y ensayos de revisión recuperados.

Criterios de selección: 

Se consideraron para inclusión los ensayos clínicos aleatorios o controlados que investigaran cualquier intervención no quirúrgica para la OA del tobillo.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

No se identificaron otros ECA de otros tratamientos conservadores, excepto la administración de ácido hialurónico (AH) para la OA del tobillo. Se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios (ECA).

En esta revisión se incluyeron 240 participantes con diagnóstico de OA del tobillo. El análisis primario incluyó tres ECA (109 participantes) que compararon AH con placebo. Un estudio comparó AH con tratamiento con ejercicios, otro comparó AH combinado con tratamiento con ejercicios con una inyección intraarticular de toxina botulínica y otro comparó cuatro dosis diferentes de AH.

Análisis primario: un análisis agrupado de dos ensayos (45 participantes) encontró que la puntuación total en la Ankle Osteoarthritis Scale (AOS) (que mide el dolor y la función física) tuvo una reducción del 12% (IC del 95%: -24% al -1%) a los seis meses (diferencia de medias [DM] -12,53 [IC del 95%: -23,84 al -1,22] en una escala de 0 a 100; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] = 4 [IC del 95%: 2 a 205]); estas pruebas se calificaron de calidad baja debido a las limitaciones en el diseño del estudio (riesgo incierto de sesgo de selección en dos estudios y riesgo incierto de sesgo de desgaste en un estudio) y la imprecisión de los resultados: un tamaño pequeño de la población (45 participantes). Se desconoce si una diferencia de medias de 12,53 puntos en una escala de 100 puntos es clínicamente relevante. Se desconoce la diferencia mínima clínicamente importante para esta puntuación. Los resultados dolor y función no se informaron por separado. No se investigaron los cambios radiográficos en la estructura de la articulación. No fue posible realizar un metanálisis para la media de la calidad de vida a los seis meses (dos ensayos; 45 participantes) debido a los datos faltantes. No se observaron eventos adversos graves (EAG) y ningún participante se retiró debido a un evento adverso. Hubo pocos eventos adversos (EA), 5/63 (8%) en el grupo de AH y 2/46 (4%) en el grupo placebo. La probabilidad relativa de Peto (odds ratio [OR] de Peto) de presentar un evento adverso fue 2,34 mayor en comparación con el grupo control (IC del 95%: 0,45 a 12,11). Estas pruebas no son concluyentes debido a un IC amplio y un número pequeño de eventos.

Para la comparación de AH con tratamiento con ejercicios (30 participantes), los resultados de dolor en una escala analógica visual (EAV 0 a 10) a los 12 meses no son concluyentes (DM 0,70; IC del 95%: -2,54 a 1,14). La puntuación de la American Orthopedic Foot and Ankle Society (puntuación AOFAS) fue 13,10 puntos (DM) mayor a favor del AH (IC del 95%: 2,97 a 23,23) en una escala de 0 a 100. Las pruebas se calificaron de baja calidad. No se encontraron eventos adversos. No se midieron los cambios radiográficos en la estructura; no se retiraron participantes debido a EA; no se encontraron EAG.

Para la comparación de la inyección de AH combinada con tratamiento con ejercicios con una inyección intraarticular de toxina botulínica A (BoNT-A) (75 participantes), el resultado de la puntuación de dolor en la AOS de la articulación afectada a los seis meses no es concluyente (DM 0,10; IC del 95%: -0,42 a 0,62). La función física (puntuación de discapacidad en la AOS) a los seis meses no es concluyente (DM 0,20; IC del 95% −0,34 a 0,74). Se encontró el mismo número de EA en ambos grupos; AH 2/37 (5,9%), BoNT-A 2/38 (5,8%) (cociente de riesgos [CR] 1,03; IC del 95%: 0,15 a 6,91). No se examinaron los cambios radiográficos, no se encontraron EAG y ningún participante se retiró debido a EA. Las pruebas se calificaron de baja calidad.

El ECA que comparó cuatro esquemas diferentes de dosis para el AH (26 participantes) mostró la mejor disminución mediana en el dolor al caminar en una EAV (en una escala de 0 a 100) para 3 x 1 ml a las 27 semanas, con una disminución mediana de 30. No se midieron la función física, los cambios radiográficos y la calidad de vida. El 27% de todos los participantes tuvieron EA, la mayoría de ellos en el grupo de 2 ml (57% en este grupo). Ningún participante se retiró debido a EA y no se observaron EAG.

En general la calidad de las pruebas mostró algunas limitaciones graves. Las pruebas se calificaron como bajas para el análisis primario que comparó AH con placebo. Lo anterior se basó en una limitación en el diseño y la implementación: los tamaños de la muestra fueron pequeños (45 a 92 participantes) y hubo imprecisión en los resultados: hubo riesgo incierto de sesgo en varios ítems en cuanto a los tres estudios utilizados en el metanálisis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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