Fármacos antiinflamatorios no esteroideos versus corticosteroides para el control de la inflamación después de la cirugía de catarata no complicada

Objetivo de la revisión
El objetivo de esta revisión fue determinar si los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos (solos o tomados en combinación con corticosteroides tópicos) o los corticosteroides tópicos solos son mejores para controlar la inflamación del ojo después de la cirugía de catarata. Los autores de la revisión Cochrane recopilaron y analizan todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y se encontraron 48 estudios.

Mensajes clave
No está claro si los AINE o los corticosteroides son mejores para tratar la inflamación del ojo después de la cirugía de catarata. En los estudios incluidos, hubo muchas combinaciones de fármacos y regímenes de dosis. La mayoría de los estudios no proporcionaron datos sobre la inflamación.

¿Qué se estudió en esta revisión?
La cirugía de catarata es una de las cirugías oculares realizadas con mayor frecuencia. La inflamación del ojo es frecuente después de la cirugía de catarata. Si no se trata esta inflamación, puede causar muchas complicaciones. Los AINE o los corticosteroides se utilizan habitualmente para controlar el edema después de la cirugía de catarata. Estos fármacos funcionan de manera diferente, por lo que es necesario comparar sus efectos. Los autores de la revisión Cochrane compararon la efectividad de los AINE (solos o en combinación con corticosteroides) versus los corticosteroides solos para controlar el edema después de la cirugía de catarata.

Resultados principales
Se incluyeron 48 ensayos controlados aleatorios de 17 países diferentes. Quince estudios compararon un AINE con un corticosteroide. Diecinueve estudios compararon un AINE más corticosteroide versus un corticosteroide solo. Otros 14 estudios tuvieron más de dos brazos, con diferentes combinaciones de AINE y corticosteroides.

Al comparar a los participantes que recibieron un AINE con los que recibieron un corticosteroide:

• no estuvo claro si el número de células, que era un signo de inflamación dentro del ojo, fue mayor o menor

• hubo menos destellos (otro signo de inflamación dentro del ojo, en el que un haz de luz se hace visible cuando pasa entre los líquidos del ojo, como el haz de un reflector) en la parte posterior del ojo en el grupo que solamente recibió AINE

• no estuvo claro si hubo más casos de edema de la córnea, la ventana clara en el frente del ojo que se empaña si se inflama, al mes de la cirugía

• hubo un riesgo menor de desarrollar edema macular cistoideo (líquido y edema en una parte del ojo llamada mácula, la parte central de la retina, una membrana sensible a la luz en la parte posterior del ojo que es responsable de la visión detallada y que si se afecta puede hacer que la visión se nuble y distorsione) en el grupo que recibió solamente un AINE

Los estudios incluidos en esta comparación no proporcionaron suficiente información para examinar la agudeza visual, por cuánto tiempo los participantes necesitaron tratamiento, los efectos secundarios de los fármacos ni el costo.

Al comparar a los participantes que recibieron una combinación de un AINE más un corticosteroide con los que recibieron un corticosteroide solo:

• hubo más casos de edema corneal en el grupo que recibió una combinación de los dos tipos de fármacos

• hubo un riesgo menor de desarrollar edema macular cistoideo a la semana después de la cirugía en el grupo que recibió una combinación de los dos tipos de fármacos

Los estudios incluidos no proporcionaron suficiente información para examinar la cantidad de células en la parte posterior del ojo, la agudeza visual, por cuánto tiempo los participantes necesitaron tratamiento, los efectos secundarios de los fármacos ni el costo.

Esta revisión comparó muchos tipos diferentes de fármacos, dosificación y tratamientos. En esta revisión, se intentó examinar todos los tipos de agentes antiinflamatorios. Los AINE considerados en esta revisión fueron indometacina, ketorolaco, nepafenac, diclofenaco, bromfenaco, flurbiprofeno y pranoprofeno. Los corticosteroides incluidos en esta revisión fueron dexametasona, acetato de prednisolona, betametasona, rimexolona, fluorometolona y loteprednol. Una revisión futura con resultados diferentes puede ser más efectiva para determinar si los AINE o los corticosteroides son mejores para tratar el edema después de la cirugía de catarata.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Los autores de la revisión Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 16 diciembre 2016.

Conclusiones de los autores: 

En esta revisión, no se encontró evidencia suficiente para informar la práctica para el tratamiento de la inflamación posoperatoria después de la facoemulsificación no complicada. Según los ECA incluidos en esta revisión, no es posible concluir la equivalencia o la superioridad de los AINE con o sin corticosteroides versus los corticosteroides solos. Puede haber alguna reducción del riesgo de EMC en el grupo de AINE solos y en el grupo combinación de AINE más corticosteroide. Los ECA futuros sobre estas intervenciones deben estandarizar el tipo de fármaco utilizado, las dosis y el régimen de tratamiento; los datos se deben recopilar y presentar mediante las medidas de resultado de la Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) para que se puedan analizar los resultados dicotómicos.

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Antecedentes: 

La catarata es la causa principal de ceguera a nivel mundial. La cirugía de catarata se realiza con frecuencia, pero puede dar lugar a la inflamación posoperatoria del ojo. La inflamación que no se controla de forma adecuada aumenta el riesgo de complicaciones. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticosteroides se utilizan para prevenir y reducir la inflamación posterior a la cirugía de catarata, pero estas dos clases de fármacos funcionan mediante mecanismos diferentes. Los corticosteroides son efectivos, pero los AINE pueden proporcionar un beneficio adicional en la reducción de la inflamación cuando se administran en combinación con los corticosteroides. Una comparación de los AINE con los corticosteroides solos o el tratamiento de combinación con estos dos agentes antiinflamatorios ayudará a determinar la función de los AINE en el control de la inflamación después de la cirugía de catarata habitual.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad comparativa de AINE tópicos (solos o en combinación con corticosteroides tópicos) versus corticosteroides tópicos solos para controlar la inflamación intraocular después de la facoemulsificación no complicada. Evaluar la agudeza visual mejor corregida (AVMC) posoperatoria, el malestar informado por el paciente, los síntomas, o las complicaciones (como la elevación de la PIO), y la relación entre costo y efectividad con la administración de AINE o corticosteroides posoperatorios.

Estrategia de búsqueda: 

Para identificar estudios relevantes para esta revisión, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión (Cochrane Eyes and Vision Group) (2016, número 12), MEDLINE Ovid (1946 hasta diciembre 2016), Embase Ovid (1947 hasta 16 diciembre 2016), PubMed (1948 hasta diciembre 2016), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database) (1982 hasta 16 diciembre 2016), en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com; última búsqueda 17 junio 2013), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov; búsqueda diciembre 2016), y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en; búsqueda diciembre 2016).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que los participantes se sometieron a facoemulsificación para la extracción de la catarata no complicada. Se incluyeron los ensayos que compararon AINE tópicos con corticosteroides tópicos y los ensayos que compararon tratamiento de combinación (AINE tópicos y corticosteroides) con corticosteroides tópicos solos. Los resultados primarios de esta revisión fueron la inflamación y la agudeza visual mejor corregida (AVMC).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los artículos de texto completo, extrajeron los datos de los ensayos incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo los ensayos incluidos de acuerdo con los estándares Cochrane. Los dos autores de la revisión resolvieron cualquier desacuerdo mediante discusión. La confiabilidad de la evidencia se evaluó mediante GRADE.

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó 48 ECA realizados en 17 países diferentes y dos estudios en curso. Diez estudios incluidos tenían un registro del registro del ensayo. Quince estudios compararon un AINE con un corticosteroide solo y 19 estudios compararon una combinación de un AINE más un corticosteroide con un corticosteroide solo. Otros catorce estudios tuvieron más de dos brazos de estudio. En general, se consideró que los estudios presentaban un riesgo de sesgo poco claro.

AINE solos versus corticosteroides solos

Ningún estudio incluido informó la inflamación intraocular posoperatoria en cuanto a las células y los destellos como una variable dicotómica. La inflamación se informó como una variable continua en siete estudios. Hubo evidencia de confiabilidad moderada de ninguna diferencia en el valor medio de las células en los participantes que recibieron un AINE en comparación con los participantes que recibieron un corticosteroide (diferencia de medias [DM] -0,60; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,19 a 0,99) y hubo evidencia de confiabilidad baja de que el valor medio de los destellos fue inferior en el grupo que recibió AINE (DM -13,74; IC del 95%: -21,45 a -6,04). Sólo un estudio informó el edema corneal a la semana después de la cirugía y hubo incertidumbre acerca de si el riesgo de edema fue mayor o menor en el grupo que recibió AINE (cociente de riesgos [CR] 0,77; IC del 95%: 0,26 a 2,29). Ningún estudio incluido informó la AVMC como un resultado dicotómico y ningún estudio informó el tiempo hasta la interrupción del tratamiento. Ninguno de los estudios incluidos informó la proporción de ojos con edema macular cistoideo (EMC) una semana después de la cirugía. Según cuatro ECA que informaron el EMC al mes, se encontró evidencia de confiabilidad baja de que los participantes tratados con un AINE solo tuvieron un riesgo menor de desarrollar EMC en comparación con los que recibieron tratamiento con un corticosteroide solo (CR 0,26; IC del 95%: 0,17 a 0,41). Ningún estudio informó otros eventos adversos o resultados económicos.

AINE más corticosteroides versus corticosteroides solos

Ningún estudio describió la inflamación intraocular en cuanto a las células y los destellos como una variable dicotómica, y no hubo suficientes datos continuos de las células de la cámara anterior ni los destellos para realizar un metanálisis. Un estudio informó la presencia de edema corneal en diversos momentos. No favorece el tratamiento posoperatorio con tratamiento de combinación con un AINE más corticosteroide ni con un corticosteroide solo (CR 1,07; IC del 95%: 0,98 a 1,16). Se consideró que este estudio tuvo alto riesgo de sesgo de informe y la confiabilidad de la evidencia se disminuyó a moderada. Ningún estudio incluido informó la proporción de participantes con AVMC mejor que 20/40 a la semana después de la cirugía ni se informó el tiempo hasta la interrupción del tratamiento. Sólo un estudio incluido informó la presencia de EMC a la semana después de la cirugía y un estudio informó el EMC a las dos semanas después de la cirugía. Después de combinar los resultados de estos dos estudios, se consideró que hubo evidencia de confiabilidad baja de que hubo un riesgo menor de EMC en el grupo que recibió AINE más corticosteroides (CR 0,17; IC del 95%: 0,03 a 0,97). Siete ECA informaron la proporción de participantes con EMC al mes después de la cirugía; sin embargo, hubo evidencia de confiabilidad baja de un riesgo menor de EMC en los participantes que recibieron AINE más un corticosteroide en comparación con los que recibieron un corticosteroide solo (CR 0,50; IC del 95%: 0,23 a 1,06). Los pocos eventos adversos informados se debieron a la facoemulsificación en lugar de a las gotas oculares.

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