Tema
Las pacientes con cáncer vulvar que se ha diseminado a los ganglios linfáticos inguinales necesitan tratamiento adicional. El tratamiento estándar generalmente incluye la extracción quirúrgica de tantos ganglios inguinales como sea posible (conocida como linfadenectomía inguinofemoral [LIF] total). Sin embargo, solamente cerca del 30% de las pacientes con cáncer vulvar a las que no se les agrandan de forma obvia los ganglios linfáticos presentará compromiso inguinal; por lo tanto, en cerca del 70% de estas pacientes no es necesaria la cirugía adicional. Como la cirugía inguinal a menudo causa edema posterior en las piernas y otros efectos secundarios desagradables, sería preferible no realizar esta cirugía si no se requiere; por lo tanto, se necesitan pruebas de detección exactas para determinar a quién se le debe realizar esta cirugía.
La evaluación de ganglios centinela incluye identificar el ganglio, o los ganglios, de haber más de uno, linfático principal que drena el tumor. Después de que se identifican los ganglios (centinela) principales, se extraen y examinan bajo un microscopio para comprobar la existencia de células cancerosas. La cirugía adicional dependerá de los resultados del examen: si se encuentran células cancerosas en los ganglios, es necesaria la cirugía adicional; si los ganglios no presentan cáncer, la cirugía adicional se puede evitar.
¿Por qué es importante esta revisión?
Se han realizado varios estudios que utilizan colorantes o agentes rastreables para identificar los ganglios centinela. A partir de estos estudios no está claro si todos estos agentes son suficientemente exactos para predecir qué pacientes tienen cáncer diseminado a la ingle. Esta revisión resume la evidencia y produce estimaciones generales de las exactitudes relativas de la evidencia disponible.
¿Cómo se realizó la revisión?
Se incluyeron todos los estudios que comprobaron la exactitud de agentes rastreables contra el método estándar para identificar el cáncer en los ganglios inguinales (extraer todos los ganglios inguinales [LIF] y examinarlos bajo un microscopio). Las pacientes de estos estudios presentaban cáncer vulvar en estadio IB o mayor de la Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) sin signos obvios de cáncer en la ingle (ganglios agrandados o palpables). Solamente se incluyeron los estudios con al menos diez pacientes, y se señaló cualquier preocupación con respecto a la calidad de los estudios.
¿Cuáles son los hallazgos?
Se incluyeron 34 estudios (1614 pacientes) que evaluaron tres técnicas: colorante azul solamente, tecnecio (una sustancia radiactiva) solamente, o colorante azul y tecnecio combinados. Diez estudios utilizaron las tres técnicas durante el transcurso del estudio (una técnica por participante). Hay dos atributos para una prueba: la capacidad de identificar o detectar el ganglio centinela y la capacidad para identificar el cáncer en el ganglio centinela. Se encontró que todas las pruebas pueden identificar el cáncer en los ganglios inguinales con buena exactitud (más del 90% de los ganglios con cáncer será identificado con exactitud con cualquiera de las pruebas), aunque la prueba combinada fue la más exacta (95%). La capacidad de las pruebas para detectar los ganglios centinela varió; la prueba del colorante azul solamente detectó ganglios centinela en el 82% de las pacientes, en comparación con el 98% con la prueba combinada. Si no se detectan ganglios centinela, no se pueden examinar en busca de células cancerosas; por lo tanto, las pacientes a las que no se les detectan ganglios centinela generalmente necesitarán que se les realice LIF.
¿Qué significa esto?
Las pruebas combinadas y con tecnecio solamente pueden predecir con exactitud las pacientes que presentan cáncer diseminado a la ingle. En un grupo de 100 pacientes evaluadas, los resultados significan que aproximadamente una o menos pacientes a las que se les realiza las pruebas combinadas o con tecnecio solamente se les realizará una LIF innecesaria, en comparación con aproximadamente 11 pacientes a las que se les realiza la prueba con colorante azul solamente. Lo anterior se debe principalmente a que la prueba con colorante azul solo no es tan buena como la que utiliza tecnecio para identificar los ganglios centinela. Se pasarán por alto menos pacientes con cáncer diseminado a la ingle con las pruebas combinadas o con tecnecio solamente (una a tres de 30) en comparación con la prueba con colorante azul solamente (una a ocho de 30). No está claro si las pacientes con ganglios centinela negativos (es decir, sin propagación del cáncer a los ganglios linfáticos inguinales) a las que no se les realiza LIF vivirán tanto como las que se les realiza LIF. Los mejores datos actuales sobre la supervivencia provienen de un estudio holandés que siguió a 259 pacientes con ganglios centinela negativos e informó una supervivencia a los tres años del 97%.
Hay pequeñas diferencias en la exactitud como prueba diagnóstica entre las pruebas con tecnecio y las combinadas. La prueba combinada puede reducir el número de pacientes con metástasis de ganglios inguinales "perdidas" en comparación con tecnecio solamente. El colorante azul solo se puede asociar con más casos "perdidos" en comparación con las pruebas con tecnecio. La evaluación de ganglios centinela con pruebas con tecnecio reducirá la necesidad de LIF en el 70% de las pacientes con cáncer vulvar en estadios iniciales. Todavía no está claro cuál es la supervivencia de las pacientes con ganglios centinela negativos en comparación con las que se les realiza cirugía estándar (LIF). Un ensayo controlado aleatorizado de disección de ganglios centinela y LIF incluye aspectos metodológicos y éticos, por lo que se necesitan más datos observacionales sobre la supervivencia de las pacientes con cáncer vulvar en estadio temprano.
Generalmente el cáncer vulvar se trata mediante escisión local amplia con extracción de los ganglios linfáticos inguinales (linfadenectomía inguinofemoral) de uno o ambos lados, según la ubicación tumoral. Sin embargo, este procedimiento se asocia con morbilidad significativa. Como en cerca del 30% de las pacientes con cáncer vulvar en estadios iniciales se produce metástasis a los ganglios linfáticos, la predicción exacta de las metástasis de los ganglios linfáticos podría reducir la extensión de la cirugía en muchas pacientes y, por lo tanto, reducir la morbilidad. La evaluación de ganglios centinela es una técnica de diagnóstico que utiliza agentes rastreables para identificar la diseminación de células cancerosas a los ganglios linfáticos que drenan el tejido afectado. Una vez que se identifican los ganglios centinela, se extraen y se envían a revisión histológica. Se ha determinado que esta técnica es útil para el diagnóstico del compromiso ganglionar de otros tipos de tumores. La evaluación de los ganglios centinela en el cáncer vulvar se ha evaluado con diversos agentes rastreables. No está claro qué agente o combinación de agentes rastreables es más exacto.
Evaluar la exactitud como prueba diagnóstica de diversas técnicas que utilizan agentes rastreables para la evaluación de ganglios linfáticos centinelas para el diagnóstico de metástasis de ganglios linfáticos inguinales en pacientes con cáncer vulvar estadio de FIGO IB o mayor e investigar las fuentes de heterogeneidad.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE (1946 hasta febrero de 2013), EMBASE (1974 hasta marzo de 2013) y en registros de ensayos chinos relevantes.
Estudios que evaluaran la exactitud diagnóstica de los agentes rastreables para la evaluación de ganglios centinela (que incluye la identificación de un ganglio centinela más el examen histológico) en comparación con el examen histológico de los ganglios linfáticos inguinales extraídos después de linfadenectomía inguinofemoral (LIF) total en pacientes con cáncer vulvar y que proporcionaran datos suficientes para la construcción de tablas de dos por dos.
Dos autores de la revisión (TAL, AP) de forma independiente K examinaron la relevancia los títulos y resúmenes, clasificaron los estudios para inclusión / exclusión y extrajeron los datos. La calidad metodológica de los estudios se evaluó mediante la herramienta QUADAS-2. Se utilizaron métodos metanalíticos univariados para calcular las estimaciones de sensibilidad agrupadas.
Se incluyeron 34 estudios que evaluaron 1614 pacientes y aproximadamente 2396 ingles. La calidad metodológica general de los estudios incluidos fue moderada. Los estudios incluidos en esta revisión utilizaron las siguientes técnicas de rastreo para identificar los ganglios centinela en las participantes: colorante azul solamente (tres estudios), tecnecio solamente (ocho estudios), colorante azul más tecnecio combinados (pruebas combinadas; 13 estudios) y diversas combinaciones inconsistentes de estas tres técnicas (pruebas mixtas; 10 estudios). En los estudios de pruebas mixtas se obtuvieron datos de las pruebas por separado cuando fue posible.
La mayoría de los estudios utilizó coloración hematoxilina-eosina (H&E) para el examen histológico. Además, 14 y ocho estudios emplearon una tinción inmunohistoquímica con y sin ultraestadiaje, respectivamente. Un estudio utilizó el análisis de la transcriptasa inversa de la reacción en cadena de la polimerasa (TI-RCP CA9), mientras que tres estudios no describieron los métodos histológicos utilizados.
La estimación de sensibilidad agrupada de los estudios que utilizaron el colorante azul solamente fue 0,94 (68 pacientes; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 0,99), para las pruebas mixtas fue 0,91 (679 pacientes; IC del 95%: 0,71 a 0,98), para el tecnecio solamente fue 0,93 (149 pacientes; IC del 95%: 0,89 a 0,96) y para las pruebas combinadas fue 0,95 (390 pacientes; IC del 95%: 0,89 a 0,97). Los valores predictivos negativos (VPN) de todas las pruebas índice fueron > 95%. La mayoría de los estudios también informó las tasas de detección de ganglios centinela (capacidad de la prueba para identificar un ganglio centinela) de la prueba índice. La tasa de detección media para el colorante azul solamente fue del 82%, en comparación con el 95%, el 96% y el 98% para las pruebas mixtas, el tecnecio solamente y las pruebas combinadas, respectivamente. Se calcularon las consecuencias clínicas de diversas pruebas en 100 pacientes a las que se les realizó el procedimiento del ganglio centinela, con la suposición de que la prevalencia de metástasis inguinales es del 30%. En las pruebas combinadas o con tecnecio solamente se podrían haber "perdido" una y dos pacientes con metástasis inguinales, respectivamente (IC del 95%: 1 a 3); y en las pruebas mixtas se podrían haber "perdido" tres pacientes con metástasis inguinales (IC del 95%: 1 a 9). Los IC amplios asociados con las estimaciones de sensibilidad agrupadas para las pruebas con colorante azul y mixtas aumentaron la posibilidad de estas pruebas de "perder" pacientes con metástasis inguinales.
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