Abordaje transperitoneal versus retroperitoneal para la reparación abierta electiva del aneurisma aórtico abdominal

Antecedentes

Ha habido mucho debate en la bibliografía quirúrgica acerca de la mejor manera de obtener acceso por vía quirúrgica a la aorta abdominal infrarrenal durante una cirugía para reparar un aneurisma aórtico abdominal (AAA; dilatación de una arteria [vaso sanguíneo] que se presenta en la arteria principal del abdomen [aorta]). Habitualmente se utilizan dos abordajes: el abordaje retroperitoneal (RP) y el abordaje transperitoneal (TP). Ambos abordajes parecen tener ventajas y desventajas. Se han publicado muchos ensayos que comparan la cirugía aórtica RP y TP, con resultados contradictorios. El objetivo de esta revisión Cochrane es evaluar la efectividad y la seguridad del abordaje TP versus RP para la reparación quirúrgica abierta planificada del AAA en cuanto a la mortalidad, las complicaciones, la estancia hospitalaria y la pérdida sanguínea.

Resultados clave

Se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) pequeños (129 participantes) después de una búsqueda en la bibliografía hasta mayo de 2015. No hubo diferencias entre el abordaje RP y TP para la muerte. El análisis parece demostrar la tendencia de que el abordaje RP podría aumentar las complicaciones como el hematoma (tumefacción de sangre coagulada), el dolor crónico de la herida y la hernia de la pared abdominal en comparación con el abordaje TP aunque hubo variaciones entre los ensayos incluidos. Se encontró que el abordaje RP dio lugar a menos pérdida sanguínea y a una estancia hospitalaria y una estancia en la UCI más cortas en comparación con el abordaje TP, aunque no hubo diferencias entre los dos abordajes en cuanto a la duración de la cirugía y el tiempo de pinzamiento de la aorta (período de tiempo en el que se utiliza un instrumento quirúrgico para pinzar la aorta y separar la circulación de la salida del corazón).

Calidad de la evidencia

Tres de los cuatro ensayos incluidos tuvieron defectos metodológicos como métodos de asignación al azar poco claros y ningún informe del cegamiento de las personas que evaluaron el resultado, lo que comprometió el valor de sus resultados. Además, los ensayos incluidos solamente seleccionaron un número pequeño de pacientes, informaron pocos resultados, hubo un seguimiento relativamente corto y hubo inconsistencias entre los ensayos incluidos, lo que dio lugar a pruebas de calidad muy baja a baja. Se necesitan más ECA a gran escala del abordaje RP versus abordaje TP para la reparación quirúrgica abierta planificada del AAA.

Conclusiones de los autores: 

Pruebas de muy baja calidad provenientes de cuatro ECA pequeños indican que el abordaje RP no tuvo ventajas sobre el abordaje TP para la reparación abierta electiva del AAA en cuanto a la mortalidad. Además, el abordaje RP puede aumentar el riesgo de complicaciones posoperatorias de la herida, aunque los IC fueron amplios.

Pruebas de baja calidad indican que el abordaje RP podría reducir la pérdida sanguínea, la estancia hospitalaria y la estancia en la UCI en comparación con el abordaje TP. Pruebas de muy baja calidad no muestran diferencias entre el abordaje RP y los abordajes TP en el tiempo de pinzamiento de la aorta y la duración de la cirugía.

Se necesitan ECA adicionales a gran escala del abordaje RP versus abordaje TP para la reparación abierta electiva del AAA.

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Antecedentes: 

Ha habido un gran debate en la bibliografía quirúrgica con respecto al abordaje óptimo para el acceso quirúrgico a la aorta abdominal infrarrenal durante la cirugía para reparar un aneurisma aórtico abdominal. Los ensayos publicados que comparan la cirugía aórtica retroperitoneal (RP) y transperitoneal (TP) muestran resultados contradictorios.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad del abordaje transperitoneal versus retroperitoneal para la reparación abierta electiva del aneurisma aórtico abdominal sobre la mortalidad, las complicaciones, la estancia hospitalaria y la pérdida sanguínea.

Estrategia de búsqueda: 

El coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane Vascular buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group) (última búsqueda mayo 2015) y en CENTRAL (2015, número 4) y en bases de datos de ensayos (mayo 2015). Los autores de la revisión hicieron búsquedas en la Chinese Biomedical Literature Database y en otros recursos, incluyendo registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron el abordaje TP versus el abordaje RP para la reparación abierta electiva del aneurisma aórtico abdominal (AAA). Se evaluaron los resultados de mortalidad, complicaciones, estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), estancia hospitalaria, pérdida sanguínea, tiempo de pinzamiento de la aorta y duración de la cirugía. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ECA de acuerdo con los criterios de inclusión. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con un tercer autor de la revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de los ensayos incluidos. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo, según una lista de control de calidad estándar proporcionada por el Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular Group).

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ECA con un total combinado de 129 participantes que evaluaron el abordaje TP versus abordaje RP para la reparación abierta electiva del AAA. La calidad general de las pruebas fue baja a muy baja debido a la calidad metodológica baja de los ensayos incluidos (método de generación de la secuencia aleatoria y ocultación de la asignación poco claros y ningún cegamiento de los evaluadores de resultado), los tamaños de la muestra pequeños, el número escaso de eventos, la heterogeneidad alta y la inconsistencia entre los ensayos incluidos, la no realización de un cálculo del poder estadístico y el seguimiento relativamente corto. No hubo diferencias entre el abordaje RP y el abordaje TP con respecto a la mortalidad (odds ratio [OR] 0,32; IC del 95%: 0,01 a 8,25; 110 participantes; cuatro ensayos; P = 0,49; estadística I² = 0%; pruebas de muy baja calidad). Sin embargo, el abordaje RP puede aumentar las complicaciones como el hematoma (OR 0,90; IC del 95%: 0,13 a 6,48; 75 participantes; dos ensayos; P = 0,92; pruebas de muy baja calidad), el dolor crónico de la herida (OR 2,20; IC del 95%: 0,36 a 13,34; 48 participantes; un ensayo; P = 0,39; pruebas de muy baja calidad) y la hernia de la pared abdominal (OR 10,76; IC del 95%: 0,55 a 211,78; 48 participantes; un ensayo; P = 0,12; pruebas de muy baja calidad) en comparación con el abordaje TP en los pacientes sometidos a la reparación abierta electiva del AAA, aunque los intervalos de confianza (IC) fueron amplios. El abordaje RP redujo la pérdida sanguínea (diferencia de medias [DM] -504,87 ml; IC del 95%: -779,19 a -230,56; 129 participantes; cuatro ensayos; P = 0,003; pruebas de muy baja calidad), la estancia en la UCI (DM -19,00 horas; IC del 95%: -31,41 a -6,59; 83 participantes; dos ensayos; P = 0,003; pruebas de baja calidad) y la estancia hospitalaria (DM -3,14 días; IC del 95%: -4,82 a -1,45; 129 participantes; cuatro ensayos; P = 0,0003; pruebas de baja calidad). No hubo diferencias entre el abordaje RP y el abordaje TP con respecto al tiempo de pinzamiento de la aorta (DM 0,69 min; IC del 95%: -7,23 a 8,60; 129 participantes; cuatro ensayos; P = 0,86; pruebas de muy baja calidad) y la duración de la cirugía (DM -15,94 min; IC del 95%: -34,76 a 2,88; 129 participantes; cuatro ensayos; P = 0,10; pruebas de muy baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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