Antecedentes: Los anticolinérgicos (p.ej. bromuro de ipratropio, sulfato de atropina) son fármacos inhalados. Relajan los músculos de las vías respiratorias y reducen las secreciones. Los anticolinérgicos a veces se utilizan como agregado a los agonistas beta2 (como salbutamol y terbutalina), que son fármacos potentes administrados para relajar los músculos lisos de las vías respiratorias en los niños con asma aguda. No se conoce si el agregado de anticolinérgicos inhalados a los agonistas beta2 es beneficioso para los niños hospitalizados con asma aguda.
Pregunta de la revisión: Se deseó examinar la eficacia y la seguridad de los anticolinérgicos inhalados o nebulizados (vapor inhalado que ingresa en los pulmones) agregados a los agonistas beta2 en comparación con agonistas beta2 solos en niños de uno a 18 años de edad hospitalizados debido a una exacerbación aguda del asma.
Características de los estudios: Al examinar las pruebas disponibles hasta noviembre de 2013 se encontraron siete estudios aptos en niños hospitalizados con asma aguda; cuatro de estos estudios (472 niños de uno a 18 años de edad) aportaron datos para la revisión. Cuatro estudios compararon la combinación de anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) y agonistas beta2 versus la misma dosis de agonistas beta2 solos. Los estudios incluidos seleccionaron tanto a niñas como a niños, con un cociente de sexo que varió de 59% a 73% hombres.
Resultados: No se observó ningún beneficio adicional al agregar anticolinérgicos a los agonistas β2 en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes en comparación con los que recibieron agonistas beta2 solos. Dos de cuatro ensayos (50%) que contribuyeron con datos se consideraron de calidad metodológica alta. Ningún ensayo informó sobre los eventos adversos graves. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en otros marcadores de la respuesta al tratamiento, o sea, la necesidad de tratamiento suplementario del asma, el tiempo hasta la administración de agonistas β2 de acción corta espaciados cada cuatro horas o más, las puntuaciones clínicas del asma, la función pulmonar y los retiros generales por cualquier motivo.
Conclusión: No se deriva ningún beneficio evidente a partir del agregado de anticolinérgicos a los beta2 agonistas en los niños hospitalizados debido a una exacerbación aguda del asma, o sea, más allá del tratamiento inicial en el departamento de urgencias. No se informaron efectos nocivos para la salud, no obstante, el número pequeño de ensayos combinados con el informe insuficiente impide una confirmación sólida con respecto a la seguridad de los anticolinérgicos. A falta de ensayos realizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), no es posible establecer ninguna conclusión con respecto a los niños con exacerbaciones muy graves que ingresan en la UCI. Los hallazgos apoyan las recomendaciones en curso proporcionadas por las guías nacionales e internacionales.
Calidad de los resultados:Esta revisión se basa en un pequeño número de ensayos identificados realizados en niños con asma aguda. Todos los ensayos que contribuyeron al resultado primario son de calidad metodológica alta, aunque son pocos. Debido a que el agregado de nuevos ensayos puede cambiar la conclusión, la calidad de las pruebas se disminuyó de alta a moderada. Se necesitan más ensayos y más amplios.
En los niños hospitalizados debido a una exacerbación aguda del asma, no se observaron pruebas de beneficios para la duración de la estancia hospitalaria y otros marcadores de la respuesta al tratamiento al agregar anticolinérgicos nebulizados a los agonistas β2 de acción corta. No se informaron efectos nocivos para la salud, no obstante, el número pequeño de ensayos combinados con el informe insuficiente impide una confirmación firme con respecto a la seguridad de los anticolinérgicos. A falta de ensayos realizados en las UCI, no es posible establecer conclusiones con respecto a los niños con insuficiencia respiratoria inminente. Estos hallazgos apoyan las recomendaciones nacionales e internacionales actuales que indican que los profesionales sanitarios deben abstenerse de usar anticolinérgicos en los niños hospitalizados por asma aguda.
Los anticolinérgicos inhalados administrados además de agonistas β2 son efectivos para reducir los ingresos al hospital en los niños que acuden al servicio de urgencias con una exacerbación del asma moderada a grave. Parece lógico suponer un efecto beneficioso similar en los niños hospitalizados debido a una exacerbación aguda del asma.
Evaluar la eficacia y seguridad de los anticolinérgicos inhalados o nebulizados agregados a los agonistas β2 como tratamiento en niños hospitalizados debido a una exacerbación aguda del asma. Investigar las características de los pacientes o del tratamiento, si hubiera, que podrían influir en la magnitud de la respuesta atribuible al agregado de anticolinérgicos.
Los ensayos se identificaron mediante el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group, CAGR), que se deriva de las búsquedas sistemáticas en bases de datos bibliográficas, incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, PsycINFO y en búsquedas manuales en las revistas y resúmenes de congresos de enfermedades respiratorias. La búsqueda está actualizada hasta noviembre 2013.
Los ensayos aleatorios que comparaban la combinación de anticolinérgicos y agonistas β2 de acción corta inhalados o nebulizados versus agonistas β2 de acción corta solos en niños de uno a 18 años de edad hospitalizados debido a una exacerbación aguda del asma reunieron los requisitos para la inclusión.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos; los desacuerdos se resolvieron por consenso o con el aporte de un tercer revisor, de ser necesario. Los resultados primarios fueron la duración de la estancia hospitalaria y los eventos adversos graves. Los resultados secundarios incluyeron el ingreso y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la asistencia respiratoria, el tiempo hasta la administración de agonistas β2 de acción corta espaciados cada cuatro horas o más, el tratamiento suplementario del asma, la duración de la administración de oxígeno suplementario, el cambio desde el inicio en la gravedad del asma, la recaída después del alta, los efectos nocivos para la salud y los retiros.
Se incluyeron siete ensayos aleatorios, de los cuales cuatro informaron datos utilizables sobre 472 niños con asma de uno a 18 años de edad que ingresaron a las salas de atención pediátrica. Ningún ensayo incluyó a pacientes que ingresaron a la UCI. El anticolinérgico utilizado, bromuro de ipratropio 250 μg, se administró cada una a ocho horas durante un período que varió desde cuatro horas hasta la duración completa de la estancia hospitalaria. Dos de cuatro ensayos (50%) que contribuyeron con datos se consideraron de calidad metodológica alta. El agregado de anticolinérgicos a los agonistas β2 no mostró pruebas de efectos sobre la duración de la hospitalización (diferencia de medias [DM] -0,28 horas, intervalo de confianza [IC] del 95%: -5,07 a 4,52; tres estudios, 327 participantes, pruebas de calidad moderada) y no se informaron eventos adversos graves o no graves en ninguno de los ensayos incluidos. Como resultado de la semejanza de los ensayos, no fue posible explorar la influencia de la edad, el sitio de ingreso, la intensidad del tratamiento anticolinérgico y las cointervenciones en los resultados primarios. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en otros resultados secundarios, incluida la necesidad de tratamiento suplementario del asma, el tiempo hasta la administración de agonistas β2 de acción corta espaciados cada cuatro horas o más, las puntuaciones clínicas del asma, la función pulmonar y los retiros generales por cualquier motivo.
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