Pregunta de la revisión
Los revisores Cochrane examinaron las pruebas de la efectividad y la seguridad de los fármacos utilizados para el adelgazamiento del recubrimiento de la matriz antes de la cirugía realizada para la destrucción (ablación) de este recubrimiento (endometrio) en pacientes premenopáusicas con sangrado menstrual abundante.
Antecedentes
El sangrado menstrual abundante es uno de los motivos más frecuentes por el cual las pacientes premenopáusicas son derivadas a un ginecólogo; esta afección puede causar estrés físico, emocional y social significativos en la vida de una mujer. La cirugía para la ablación del endometrio es una opción de tratamiento disponible para esta afección y es menos invasiva que la extracción de la matriz (es decir, la histerectomía). Se deseaba descubrir si la administración de fármacos para el adelgazamiento del recubrimiento de la matriz antes de la destrucción del endometrio mejoraba la efectividad de la cirugía al reducir los síntomas y mejoraba las condiciones operatorias para el cirujano. También se deseaba evaluar la seguridad de estos fármacos (es decir, observar si aumentaban los efectos secundarios o las complicaciones quirúrgicas). Estos fármacos incluyeron análogos de la hormona que libera gonadotropina (análogos de GnRH), danazol y progestágenos. La cirugía de destrucción del endometrio incluyó la técnica "histeroscópica" más antigua, mediante la cual el recubrimiento de la matriz se destruye bajo visión directa, o las técnicas de segunda generación más modernas, que incluyen ablación con balón, radiofrecuencia y microondas.
Características de los estudios
Las pruebas se actualizaron hasta abril de 2013. La revisión incluyó 20 ensayos controlados aleatorios con 1969 pacientes premenopáusicas con sangrado menstrual abundante en las que no había funcionado el tratamiento no quirúrgico. Los estudios compararon los análogos de GnRH, el danazol y los progestágenos versus placebo o ningún tratamiento; análogos de GnRH versus danazol, progestágenos, antagonistas de GnRH o dilatación y legrado; y danazol versus progestágenos. Cuatro estudios realizaron más de una comparación. Tres estudios utilizaron técnicas quirúrgicas de segunda generación más modernas para la destrucción del endometrio.
Resultados clave
Los análogos de GnRH y el danazol utilizados antes de la cirugía histeroscópica mejoran las condiciones operatorias para el cirujano y los síntomas hemorrágicos a corto plazo para las pacientes (hasta 24 meses después de la cirugía). Los análogos de GnRH adelgazan el recubrimiento de la matriz mejor y de manera más consistente que el danazol, aunque ambos agentes producen resultados satisfactorios. Los efectos adversos fueron más frecuentes en las pacientes que tomaron análogos de GnRH o danazol en comparación con ningún tratamiento, lo que fue especialmente cierto con danazol. Los efectos adversos incluyeron síntomas menopáusicos como sofocos, sequedad vaginal, hirsutismo, reducción de la líbido y cambios de la voz, así como otros efectos secundarios como cefalea y aumento de peso. El uso de fármacos para el adelgazamiento del recubrimiento de la matriz antes de la cirugía no parece mejorar el sangrado menstrual abundante a largo plazo (es decir, más de 24 meses). Sin embargo, solo unos pocos estudios pequeños siguieron a las pacientes durante más de 24 meses. Además, los fármacos administrados para el adelgazamiento del recubrimiento de la matriz no proporcionan efectos beneficiosos adicionales cuando se utilizan con las técnicas de destrucción del endometrio de segunda generación más modernas, que cada vez se realizan más en los hospitales.
Calidad de la evidencia
En general, la calidad de las pruebas fue muy baja debido al riesgo de sesgo en los estudios incluidos y a las diferencias entre los estudios. La calidad de los informes de los eventos adversos fue generalmente deficiente.
Pruebas de baja calidad indican que el adelgazamiento del endometrio con GnRHa y danazol antes de la cirugía histeroscópica mejora las condiciones operatorias y los resultados posoperatorios a corto plazo. El GnRHa produjo un adelgazamiento del endometrio ligeramente más consistente que el producido por el danazol, aunque ambos lograron resultados satisfactorios. El efecto de estos agentes sobre los resultados posoperatorios a más largo plazo se redujo con el tiempo. No hubo efectos beneficiosos evidentes del pretratamiento con GnRHa con las técnicas de ablación de segunda generación. Además, los efectos secundarios fueron más frecuentes cuando se utilizaron estos agentes.
El sangrado menstrual abundante es uno de los motivos más frecuentes de derivación de las pacientes premenopáusicas al ginecólogo. Aunque generalmente el tratamiento médico es el de primera línea, con el tiempo, muchas pacientes requerirán tratamiento adicional. La ablación endometrial por histeroscopia y más recientemente con dispositivos de "segunda generación" como la ablación con balón, radiofrecuencia o microondas ofrece una opción quirúrgica ambulatoria a la histerectomía. La destrucción completa del endometrio es una de las determinantes principales del éxito del tratamiento. La cirugía es más efectiva si se realiza cuando el espesor del endometrio es inferior a cuatro milímetros. Una opción es realizar la cirugía en la fase posmenstrual inmediata, lo que no siempre es práctico. La otra opción es utilizar agentes hormonales que inducen el adelgazamiento del endometrio en el preoperatorio. Los agentes evaluados con más frecuencia son goserelin (un análogo de la hormona que libera gonadotropina, o GnRHa) y danazol. También se han estudiado otros análogos de la GnRH y progestágenos, aunque hay menos datos disponibles. Se ha indicado que estos agentes reducirán el tiempo operatorio, mejorarán el contexto operatorio intrauterino y reducirán la absorción del líquido utilizado para la distensión intraoperatoria de la cavidad uterina. También pueden mejorar los resultados a largo plazo, que incluyen la pérdida menstrual y la dismenorrea.
Investigar la efectividad y la seguridad de los agentes de adelgazamiento del endometrio en el preoperatorio (agonistas de la GnRH, danazol, estrógeno-progestinas y progestágenos) versus otro agente o placebo cuando se administran antes de la destrucción del endometrio en las pacientes premenopáusicas con sangrado menstrual abundante.
Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que cumplieran los criterios de inclusión en las siguientes bases de datos electrónicas hasta abril de 2013: el registro especializado de ensayos controlados del Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group, MDSG), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO.
Otras fuentes electrónicas de ensayos incluyeron registros de ensayos en curso y registrados; índices de citas; resúmenes de congresos en la Web of Knowledge; base de datos LILACS para los ensayos de países de habla hispana y portuguesa; PubMed; y la base de datos OpenSIGLE y Google para la literatura gris.
Todas las búsquedas se realizaron en consulta con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos del MDSG.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) si comparaban los efectos de estos agentes entre sí, con placebo o con ningún tratamiento, en cuanto a resultados relevantes del tratamiento intraoperatorio y postoperatorio. Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de los ensayos.
Dos revisores de forma independiente evaluaron los estudios en cuanto al riesgo de sesgo y extrajeron datos sobre los resultados quirúrgicos, los resultados de efectividad, la proporción de pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico adicional durante el seguimiento, las medidas de resultado del endometrio, la aceptabilidad de los resultados de uso y la calidad de vida. Los datos se analizaron por intención de tratar. Los datos dicotómicos se combinaron para el metanálisis con el programa informático RevMan y se utilizó el método de Mantel-Haenszel para calcular los cocientes de riesgo (CR) agrupados. Los datos continuos se combinaron para el metanálisis con el programa informático RevMan y se utilizó un método de la varianza inversa para calcular la diferencia de medias (DM) agrupada con el intervalo de confianza (IC) del 95%. La calidad general de las pruebas para los hallazgos principales se evaluó mediante los métodos del grupo de trabajo GRADE.
En esta revisión se incluyeron 20 estudios con 1969 pacientes. Estos estudios compararon GnRHa, danazol y progestágenos versus placebo o ningún tratamiento; GnRHa versus danazol, progestágenos, antagonistas de GnRH o dilatación y legrado; y danazol versus progestágenos. Cuatro estudios realizaron más de una comparación.
Comparado con ningún tratamiento, el GnRHa utilizado antes de la resección histeroscópica se asoció con una tasa mayor de amenorrea posoperatoria a los 12 meses (CR 1,6; IC del 95%: 1,2 a 2,0; siete ECA, 605 pacientes, heterogeneidad moderada; I2 = 40%) y a los 24 meses (CR 1,62; IC del 95%: 1,04 a 2,52; dos ECA, 357 pacientes, ninguna heterogeneidad; I2 = 0%), una duración algo más corta de la cirugía (-3,5 minutos; IC del 95%: -4,7 a -2,3; cinco ECA, 156 pacientes, heterogeneidad significativa; I2= 72%) y mayor facilidad de la cirugía (CR 0,32; IC del 95%: 0,22 a 0,46; dos ECA, 415 pacientes, baja heterogeneidad; I2 = 4%). La dismenorrea posoperatoria se redujo (CR 0,59; IC del 95%: 0,40 a 0,87; dos ECA, 133 pacientes, ninguna heterogeneidad; I2 = 0%). El uso de GnRHa no tuvo efectos sobre las tasas de complicación intraoperatoria (CR 1,47; IC del 95%: 0,35 a 6,06; cinco ECA, 592 pacientes, ninguna heterogeneidad; I2= 0%), y la satisfacción de la paciente con esta cirugía fue alta, independientemente del uso de agentes de adelgazamiento del endometrio en el preoperatorio (CR 0,99; IC del 95%: 0,93 a 1,05; seis ECA, 599 pacientes, baja heterogeneidad; I2 = 11%). El GnRHa produjo más atrofia consistente del endometrio que la producida por el danazol (CR 1,84; IC del 95%: 1,23 a 2,75; dos ECA, 142 pacientes, ninguna heterogeneidad; I2 = 0%). En otros resultados intraoperatorios y posoperatorios, cualquier diferencia fue mínima y no se observaron efectos beneficiosos del pretratamiento con GnRHa en los estudios en los cuales a las pacientes se les realizaron técnicas de ablación de segunda generación. El GnRHa y el danazol produjeron efectos secundarios en una proporción significativa de las pacientes, aunque pocos estudios los informaron en detalle. Hubo pocos datos aleatorios disponibles para permitir la evaluación de la efectividad de los progestágenos como agentes de adelgazamiento del endometrio. Cuando se informaron, los efectos a largo plazo de los agentes de adelgazamiento del endometrio sobre efectos beneficiosos como la amenorrea posoperatoria se redujeron con el tiempo.
Los principales defectos de los estudios fueron que en su mayoría, las pacientes no recibieron seguimiento más allá de 24 meses y que los estudios utilizaron un tamaño de muestra pequeño. La heterogeneidad de los resultados informados varió de ninguna a significativa. En más de la mitad de los ensayos, no se realizó cegamiento de las pacientes ni de la evaluación de resultado. Se determinó que la mayoría de los ensayos tuvo sesgo incierto de selección y de informe, ya que no se informó la ocultación de la asignación y se observaron pruebas de informe selectivo. La calidad del informe de los eventos adversos fue generalmente deficiente, pero cuando se describieron en los estudios, incluyeron síntomas menopáusicos como sofocos, sequedad vaginal, hirsutismo, disminución de la líbido y cambios de la voz, así como otros efectos secundarios como cefalea y aumento de peso.