Trasplante de células madre
El trasplante de células madre es una opción importante de tratamiento para los individuos con neoplasias hemáticas malignas. Durante el procedimiento, las células formadoras de sangre (madre) derivadas de la médula ósea, la sangre periférica o la sangre del cordón umbilical de un donante sano, se trasplantan a un paciente con neoplasia hemática. El objetivo es reponer el cuerpo del receptor con células sanas después del tratamiento con regímenes de condicionamiento como quimioterapia o radiación (o ambos). Las células madre de sangre periférica y las células madre de médula ósea son las fuentes estándar de células madre utilizadas en adultos. Los trasplantes más exitosos ocurren cuando las células madre se trasplantan de un donante sano cuyo tejido es genéticamente compatible con el del receptor (donante relacionado pareado). Si no es posible identificar un donante pareado, se pueden trasplantar células de un donante no relacionado pareado o de donantes que tengan algunas disparidades. En principio, a mayor grado de disparidad genética, mayor riesgo de complicaciones graves relacionadas con el trasplante, especialmente la enfermedad injerto contra huésped (EIcH), en la que los leucocitos del donante (linfocitos T) atacan los tejidos sanos del receptor.
Células madre de sangre periférica versus de médula ósea
Las células madre de sangre periférica se recogen después que el donante ha recibido un fármaco que actúa al movilizar las células madre de la médula ósea hacia la sangre periférica. La donación de células madre de médula ósea incluye la extracción de células madre del hueso pelviano del donante bajo anestesia general. La comodidad del donante, así como las razones logísticas, favorecen la donación de células madre de sangre periférica.
Esta revisión aborda la pregunta de qué fuente de células madre (médula ósea o sangre periférica) es la más apropiada para los individuos que reciben un trasplante de células madre.
Se han publicado los resultados clínicos de varios estudios que comparan el uso de células madre de médula ósea y de células madre de sangre periférica en pacientes con neoplasias hematológicas malignas. En la mayoría de estos estudios se ha mostrado que las tasas a las que las células madre recibidas durante el trasplante comienzan a crecer y crear nuevas células sanguíneas (conocido como injerto funcionante) son más rápidas después del trasplante de células madre de sangre periférica (TCMSP) que después del trasplante de células madre de médula ósea (TMO) plaquetarias. Algunos estudios han informado que el TCMSP se asocia con un riesgo mayor de desarrollar EIcH que el TMO. La EIcH se asocia con un riesgo menor de recidiva, lo que refleja la capacidad de la respuesta inmunitaria de atacar simultáneamente las células malignas (efecto injerto versus neoplasia maligna). Por otro lado, la EIcH puede ser un factor importante para la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el trasplante. Generalmente se ha informado que la supervivencia libre de enfermedad y general no difieren entre el TCMSP y el TMO. Una revisión sistemática de 2005 basada en los datos de receptores individuales, no pudo identificar una fuente preferida de células madre y en gran parte se basó en datos de finales de los noventa. Desde entonces, las indicaciones y las estrategias para los trasplantes, así como las medidas de atención de apoyo, han cambiado de manera significativa.
Resultados de este metanálisis
En esta revisión sistemática se incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios con 1521 participantes. Los criterios de inclusión clave fueron adultos a los que se les realizó trasplante de células madre por una neoplasia hemática y se utilizaron células madre de médula ósea o células madre periféricas como fuente de células madre. Los participantes fueron tratados entre 1994 y 2009. Las pruebas están actualizadas hasta febrero de 2014.
En resumen, se encontró que la supervivencia general y sin enfermedad fue comparable para el TCMSP y el TMO. Quienes recibieron células madre de médula ósea de donantes relacionados tuvieron mayores probabilidades de recidiva que quienes recibieron células madre de sangre periférica de donantes relacionados, pero esta diferencia no se observó en quienes recibieron células madre de médula ósea de donantes no relacionados. La incidencia de EIcH aguda después de TCMSP y TMO fue comparable; sin embargo, hubo una tendencia hacia una EIcH más grave con el TCMSP. El TCMSP se asoció con tasas mayores de EIcH crónica. El tiempo hasta el injerto funcionante fue significativamente más corto con el TCMSP que con el TMO. La calidad de las pruebas se consideró de moderada a alta.
Conclusión
En oposición a los antecedentes de alterar las estrategias clínicas, estos resultados confirman que la práctica actual del uso de sangre periférica en lugar de médula ósea como fuente de células madre para el trasplante de células madre en adultos con neoplasias hematológicas malignas no tiene efectos perjudiciales en cuanto a la supervivencia general.
Esta revisión sistemática encontró pruebas de alta calidad de que la supervivencia general después de un alo-TCMH con el uso de las fuentes estándar actuales de células madre (células madre de sangre periférica) fue similar a la supervivencia después del alo-TCMH que utiliza células madre de médula ósea en adultos con neoplasias hematológicas malignas. Se encontraron pruebas de calidad moderada de que el TCMSP se asoció con un injerto funcionante más rápido de neutrófilos y plaquetas, pero con un riesgo mayor de EIcH (en cuanto a más EIcH general y extensiva crónicas). Hubo un efecto poco preciso sobre la recidiva y la EIcH aguda grave (grados III a IV). No se evaluó la calidad de vida, que se ve afectada seriamente por la EIcH.
En oposición a los antecedentes de las prácticas de trasplante que han cambiado claramente en los últimos diez a 15 años, el objetivo fue proporcionar datos actuales sobre la mejor fuente de células madre para el alo-TCMH, al incluir los resultados de los ensayos realizados recientemente. Esta revisión incluye participantes reclutados hasta 2009, una proporción de ellos eran mayores, habían recibido regímenes de condicionamiento de intensidad reducida o los trasplantes eran de células madre de donantes no relacionados. Sin embargo, solamente un estudio grande incluyó participantes con tratamiento relativamente reciente. No obstante, los hallazgos son comparables a los de los metanálisis anteriores, lo que indica que los resultados son válidos para la práctica actual.
El alotrasplante de células madre hemopoyéticas (alo-TCMH) es un tratamiento establecido para muchos trastornos hematológicos malignos y no malignos. En las dos últimas décadas las células madre de sangre periférica reemplazaron la médula ósea como fuente de células madre debido a que el tiempo hasta que el injerto sea funcionante es más rápido y práctico. Los metanálisis anteriores analizaron a pacientes tratados desde 1990 a 2002 y no demostraron una repercusión de la fuente de células madre sobre la supervivencia general, pero sí un riesgo mayor de enfermedad injerto contra huésped (EIcH) en los trasplantes de sangre periférica. Como las indicaciones de trasplantes y los regímenes de condicionamiento aún son cambiantes, todavía no se ha determinado si la elección de la fuente de células madre tiene una repercusión sobre los resultados del trasplante.
Evaluar el efecto del trasplante de médula ósea versus el de células madre de sangre periférica en pacientes adultos con neoplasias hematológicas malignas con respecto a la supervivencia general, la incidencia de recidiva y la mortalidad no relacionada con la recidiva, la supervivencia sin enfermedad, la mortalidad relacionada con el trasplante, la incidencia de EIcH y el tiempo hasta el injerto funcionante.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, número 1), MEDLINE (desde 1948 hasta febrero de 2014), en registros de ensayos y actas de congresos. La búsqueda se realizó en octubre de 2011 y se actualizó por última vez en febrero de 2014. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el trasplante de médula ósea y el alotrasplante de células madre de sangre periférica en adultos con neoplasias hematológicas malignas.
Dos revisores de forma independiente analizaron los resúmenes y extrajeron y analizaron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por La Colaboración Cochrane.
Se incluyeron nueve ECA que cumplieron los criterios de selección previamente definidos, con 1521 participantes. La calidad del informe de los datos fue heterogénea entre los estudios. En general, el riesgo de sesgo en los estudios incluidos fue bajo.
Para el resultado primario de supervivencia general, el análisis demostró resultados comparables entre el trasplante de médula ósea (TMO) y el trasplante de células madre de sangre periférica (TCMSP) (seis estudios, 1330 participantes; cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,07; IC del 95%: 0,91 a 1,25; valor de p = 0,43; pruebas de alta calidad).
La supervivencia sin enfermedad (seis estudios, 1225 participantes; CRI 1,04; IC del 95%: 0,89 a 1,21; valor de p = 0,6; pruebas de calidad moderada) y la mortalidad no relacionada con la recidiva o relacionada con el trasplante (tres estudios, 758 participantes; CRI 0,98; IC del 95%: 0,76 a 1,28; p = 0,91; pruebas de alta calidad) también fueron comparables entre los brazos de trasplante.
En el contexto de la relación con el donante, los datos de dos de ocho estudios con 211 participantes (21%) indicaron una incidencia mayor de recidiva en los participantes trasplantados con células madre de médula ósea en lugar de células madre de sangre periférica (CRI 2,73; IC del 95%: 1,47 a 5,08; valor de p = 0,001). No hubo pruebas claras de una diferencia en la incidencia de recidiva entre los grupos de trasplante en los donantes no relacionados (CRI 1,07; IC del 95%: 0,78 a 1,47; valor de p = 0,66). La diferencia entre los subgrupos relacionados y no relacionados con el donante (valor de p = 0,008) se consideró estadísticamente significativa.
El TMO se asoció con tasas inferiores de EIcH general y extensiva crónicas que el TCMSP (EIcH general crónica: cuatro estudios, 1121 participantes; CRI 0,72; IC del 95%: 0,61 a 0,85; valor de p = 0,0001, EIcH extensiva crónica: cuatro estudios, 765 participantes; CRI 0,69; IC del 95%: 0,54 a 0,9; valor de p = 0,006; pruebas de calidad moderada para ambos resultados). La incidencia de EIcH aguda grados II a IV no fue inferior (seis estudios, 1330 participantes; CRI 1,03; IC del 95%: 0,89 a 1,21; valor de p = 0,67; pruebas de calidad moderada), pero hubo una tendencia a una incidencia inferior de EIcH aguda grados III y IV con el TMO comparado con el TCMSP (tres estudios, 925 participantes; CRI 0,75; IC del 95%: 0,55 a 1,02; valor de p = 0,07; pruebas de calidad moderada).
Los tiempos hasta el injerto funcionante de neutrófilos y plaquetas fueron mayores con el TMO que con el TCMSP (neutrófilos: cinco estudios, 662 participantes; CRI 1,96; IC del 95%: 1,64 a 2,35; valor de p < 0,00001; plaquetas: cuatro estudios, 333 participantes; CRI 2,17; IC del 95%: 1,69 a 2,78; valor de p < 0,00001).
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