Comparación de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de los pacientes con estenosis lumbar

Pregunta de la revisión

La laminectomía es el tratamiento quirúrgico de referencia para la estenosis de la columna lumbar. El objetivo de este procedimiento quirúrgico es aliviar los síntomas como el dolor, el adormecimiento y la debilidad de las piernas y los glúteos.

Una laminectomía es una cirugía en la que se extrae el arco vertebral completo al nivel de la estenosis de la columna. El arco vertebral es un área del hueso en la parte posterior de una vértebra que rodea las estructuras nerviosas dentro del canal vertebral. Durante una laminectomía, el arco vertebral se extrae para permitir que los nervios espinales funcionen sin impedimento alguno.

Sin embargo, más recientemente se han desarrollado técnicas quirúrgicas que limitan la cantidad de hueso que se extrae de la vértebra y disminuyen el daño a los músculos y los ligamentos lumbares durante la exposición quirúrgica. La extracción de menos hueso y la preservación de los músculos y los ligamentos lumbares durante el tratamiento quirúrgico pueden ayudar a mantener la estabilidad de la columna y reducir el dolor lumbar. Este enfoque también puede disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con la cirugía.

Los investigadores de La Colaboración Cochrane compararon tres de estas cirugías más nuevas (llamadas laminotomía unilateral, laminotomía bilateral y laminotomía con separación de la apófisis espinosa) con la laminectomía de referencia que se utiliza ampliamente hoy. Todos los pacientes en los estudios seleccionados para esta revisión presentaban síntomas (la estenosis de la columna puede aparecer en la imaginología por resonancia magnética [IRM], aunque no haya síntomas). Estas tres técnicas limitan el tamaño de hueso que se extrae de la vértebra y minimizan el daño a los músculos y los ligamentos lumbares, pero lo logran mediante diferentes enfoques quirúrgicos.

Los investigadores asignados a esta revisión prestaron especial atención a las siguientes mediciones: la capacidad del individuo de cuidar de sí mismo y realizar la actividades cotidianas, si los síntomas informados antes de la cirugía han regresado y la recuperación del dolor en las piernas.

Características de los estudios

Esta revisión incluye los estudios de investigación actuales publicados hasta junio de 2014. Un total de 10 ensayos controlados aleatorios (ECA) o estudios que compararon un tratamiento con otro, se incluyeron en el análisis final. En total, los estudios incluidos examinaron a 733 participantes.

En esta revisión, los revisores compararon laminectomía convencional versus otras tres técnicas quirúrgicas para la estenosis lumbar. Los estudios se dividieron de la siguiente manera:

Tres estudios que incluyeron 173 pacientes compararon laminectomía convencional con laminotomía unilateral. Cuatro estudios que incluyeron 382 pacientes compararon laminectomía convencional con laminotomía bilateral (un estudio incluyó tres grupos de tratamiento y comparó laminectomía convencional con laminotomía unilateral y bilateral). Y finalmente, cuatro estudios que incluyeron 218 pacientes compararon laminectomía convencional con laminotomía con separación de la apófisis espinosa.

Fuentes de financiación

Los autores de la revisión Cochrane no recibieron financiación externa.

Resultados clave

Esta revisión encontró que cada una de las tres técnicas más nuevas de cirugía para la estenosis lumbar no produjo resultados diferentes de los de la laminectomía convencional con respecto a las capacidades de autocuidado y el dolor en las piernas. Solo la recuperación percibida de los síntomas favoreció a los pacientes a los que se les realizó laminotomía bilateral en comparación con laminectomía convencional, pero la diferencia entre la laminotomía unilateral y la laminotomía con separación de la apófisis espinosa no fue significativa.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas fue baja o muy baja según las recomendaciones Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Esto fue debido al número limitado de estudios disponibles para la revisión y a los deficientes diseños de los estudios. Los estudios incluidos no se diseñaron de manera que proporcionaran información confiable acerca de los resultados quirúrgicos. Antes de poder establecer recomendaciones basadas en pruebas de alta calidad acerca de las técnicas de descompresión para la estenosis de la columna lumbar, se deben realizar estudios más rigurosos.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas aportadas por esta revisión sistemática de los efectos de la laminotomía unilateral para la descompresión bilateral, la laminotomía bilateral y la laminotomía con separación de la apófisis espinosa en comparación con la laminectomía convencional sobre la discapacidad funcional, la recuperación percibida y el dolor en las piernas son de baja o muy baja calidad. Por lo tanto, se necesitan estudios de investigación adicionales para establecer si estas técnicas proporcionan una opción segura y eficaz para la laminectomía convencional. Las ventajas propuestas de estas técnicas con respecto a la incidencia de la inestabilidad iatrogénica y el dolor lumbar posoperatorio son verosímiles, pero las conclusiones definitivas están limitadas por la metodología y el informe deficientes de las medidas de resultado entre los estudios incluidos. Se necesitan estudios de investigación futuros para establecer la incidencia de la inestabilidad iatrogénica mediante definiciones estandarizadas de inestabilidad radiológica y clínica a intervalos de seguimiento comparables. Actualmente se necesitan resultados a largo plazo con estas técnicas.

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Antecedentes: 

El tratamiento de referencia de la estenosis lumbar sintomática que no responde al tratamiento conservador es una laminectomía con preservación de la carilla. Se han desarrollado nuevas técnicas de descompresión posterior para preservar la integridad de la columna y disminuir el daño tisular al limitar la descompresión ósea y evitar la extracción de las estructuras de la línea media (es decir, la apófisis espinosa, el arco vertebral y los ligamentos interespinosos y supraespinosos).

Objetivos: 

Comparar la efectividad de las técnicas de descompresión posterior que limitan el grado de descompresión ósea o evitan la extracción de las estructuras posteriores de la línea media de la columna lumbar versus laminectomía convencional con preservación de la carilla para el tratamiento de los pacientes con estenosis lumbar degenerativa.

Estrategia de búsqueda: 

Un bibliotecario experimentado llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Web of Science, en los registros de ensayos clínicos ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) para obtener literatura relevante hasta junio 2014.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios controlados prospectivos que compararon la laminectomía convencional con preservación de la carilla versus una técnica de descompresión posterior que evita la extracción de las estructuras posteriores de la línea media o una técnica que incluye solamente la resección parcial del arco vertebral. Se excluyeron los estudios que describieron técnicas de descompresión mediante dispositivos en la apófisis interespinosa o procedimientos de fusión concomitantes (instrumentados). Los participantes incluyeron individuos con estenosis lumbar degenerativa sintomática solamente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo mediante los criterios del Grupo Cochrane de Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group) para los ensayos controlados aleatorios (ECA) y la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorios. Se extrajeron datos con respecto a las características demográficas, los detalles de la intervención y las medidas de resultado.

Resultados principales: 

Un total de cuatro ECA de alta calidad y seis ECA de baja calidad cumplieron los criterios de búsqueda de esta revisión. Estos estudios incluyeron un total de 733 participantes. Los investigadores compararon tres técnicas diferentes de descompresión posterior versus laminectomía convencional. Tres estudios (173 participantes) compararon laminotomía unilateral para la descompresión bilateral versus laminectomía convencional. Cuatro estudios (382 participantes) compararon laminotomía bilateral versus laminectomía convencional (un estudio incluyó tres grupos de tratamiento y comparó laminotomía unilateral y bilateral versus laminectomía convencional). Finalmente, cuatro estudios (218 participantes) compararon laminotomía con separación de la apófisis espinosa versus laminectomía convencional.

Pruebas de calidad baja o muy baja indican que las diferentes técnicas de descompresión posterior y la laminectomía convencional tienen efectos similares sobre la discapacidad funcional y el dolor en las piernas. Solamente la recuperación percibida al final del seguimiento fue mejor en los pacientes que recibieron laminotomía bilateral en comparación con laminectomía convencional (dos ECA, 223 participantes, odds ratio 5,69; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,55 a 12,71).

Entre las medidas de resultado secundarias, la laminotomía unilateral para la descompresión bilateral y la laminotomía bilateral dieron lugar a numéricamente menos casos de inestabilidad iatrogénica, aunque en ambos casos, la incidencia de inestabilidad fue baja (tres ECA, 166 participantes, odds ratio 0,28; IC del 95%: 0,07 a 1,15; tres ECA, 294 participantes, odds ratio 0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,55; respectivamente). La diferencia en la intensidad del dolor lumbar posoperatorio después de la laminotomía bilateral (dos ECA, 223 participantes, diferencia de medias -0,51; IC del 95%: -0,80 a -0,23) y la laminotomía con separación de la apófisis espinosa en comparación con la laminectomía convencional (dos ECA, 97 participantes, diferencia de medias -1,07; IC del 95%: -2,15 a -0,00) fue significativamente menor, pero fue demasiado pequeña para ser clínicamente importante. No fue posible realizar una comparación cuantitativa entre la laminotomía unilateral y la laminectomía convencional debido al diferente informe de las medidas de resultado. No se encontraron pruebas que mostraran que la incidencia de complicaciones, la duración del procedimiento, la duración de la estancia hospitalaria y la distancia de caminata postoperatoria difirieran entre las técnicas de descompresión posterior.

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