Inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular para el control de la cicatrización de la herida en la cirugía de glaucoma

Pregunta de la revisión
Agentes inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) versus control o mitomicina C (MMC) para el resultado de la trabeculectomía.

Antecedentes
La cirugía de filtración del glaucoma, una cirugía en el ojo en la cual se crea una fístula de drenaje en la pared del ojo para reducir la presión intraocular (PIO), se reserva generalmente para los pacientes con glaucoma en los que la PIO no se puede controlar suficientemente mediante intervención médica o con láser. La cicatriz que se produce durante la cicatrización de la herida puede provocar el fracaso de la cirugía, por lo que se administran fármacos para modificar la cicatrización de la herida. Se ha propuesto que los agentes inhibidores del VEGF reducen la formación de cicatrices. Esta revisión se pregunta si hay pruebas de que la administración de fármacos inhibidores del VEGF reduce el riesgo de fracaso de la cirugía de glaucoma. Se buscó en la bibliografía médica los estudios que evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inyección subconjuntival de inhibidores del VEGF durante la trabeculectomía para controlar la cicatrización de la herida, en comparación con control o MMC.

Fecha de las búsquedas
Las pruebas están actualizadas hasta noviembre 2015.

Resultados clave
Cinco estudios (realizados en la India, Turquía, EE.UU. y dos en Irán) con un total de 175 participantes fueron incluidos en esta revisión. El efecto de los agentes inhibidores del VEGF sobre el control de la PIO no está claro.

Se encontró un estudio pequeño que comparó un inhibidor del VEGF con control y no proporcionó datos sobre el resultado primario: proporción de trabeculotomías completamente exitosas a los 12 meses después de la cirugía.

Cuatro ensayos compararon inhibidores del VEGF con MMC, y dos ensayos informaron uno o más resultados de control de la PIO (éxito completo, éxito limitado o PIO media) a los 12 meses. Hubo pruebas de calidad baja compatibles con una reducción en las probabilidades de éxito completo para los agentes inhibidores del VEGF, lo que indica que en los pacientes que reciben MMC con una tasa del 81,0% de éxito completo, la tasa de éxito completo con los agentes inhibidores del VEGF estaría entre el 37,2% y el 87,4%. Hubo pruebas de calidad moderada que indicaron que en los pacientes que recibieron MMC con una tasa de éxito limitado del 95,2%, la tasa de éxito limitado con el uso de agentes inhibidores del VEGF estaría entre el 82,9% y el 100,0%, sin diferencias entre los inhibidores del VEGF y la MMC. Además, hubo pruebas de calidad muy baja compatibles con una PIO media mayor para los agentes inhibidores del VEGF entre 0,15 mmHg y 3,57 mmHg en comparación con la MMC y el efecto todavía no estuvo claro.

La conclusión de esta revisión es que todavía no hay certeza acerca del efecto sobre el control de la PIO del uso subconjuntival de inhibidores del VEGF en los pacientes a los que se les realiza trabeculectomía, en comparación con la administración de MMC.

Calidad de la evidencia
Actualmente hay pruebas de calidad baja que no son suficientes para refutar o apoyar la inyección subconjuntival de inhibidores del VEGF en la cirugía de glaucoma. Están en curso varios ensayos y se incluirán en las actualizaciones de la revisión.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente las pruebas son de calidad baja y no son suficientes para refutar o apoyar la inyección subconjuntival de inhibidores del VEGF para el control de la cicatrización de la herida en la cirugía de glaucoma. El efecto sobre el control de la PIO de los agentes inhibidores del VEGF en los pacientes con glaucoma a los que se les realiza trabeculectomía todavía es incierto, en comparación con la MMC.

Se necesitan ECA adicionales con al menos 12 meses de seguimiento de la inyección subconjuntival de inhibidores del VEGF en la cirugía de glaucoma, en particular en comparación con tratamiento simulado.

Leer el resumen completo...
Antecedentes: 

La trabeculectomía es una forma de tratamiento para el glaucoma que se realiza para disminuir la presión intraocular (PIO). El procedimiento quirúrgico incluye la creación de un canal a través de la pared del ojo. Sin embargo, la cicatriz que se produce durante la cicatrización de la herida puede bloquear este canal y provocar el fracaso de la cirugía. Se ha propuesto que los agentes inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) enlentecen la respuesta curativa y la formación de la cicatriz.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de los tratamientos con inhibidores del VEGF administrados mediante inyección subconjuntival para el resultado de la trabeculectomía a los 12 meses de seguimiento y examinar el equilibrio de efectos beneficiosos y perjudiciales en comparación con otros agentes anticicatrizales o con ningún agente anticicatrizal adicional.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2015, número 10), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta noviembre 2015), EMBASE (enero 1980 hasta noviembre 2015), en el ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 12 de noviembre de 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de tratamientos con inhibidores del VEGF administrados mediante inyección subconjuntival en comparación con otros agentes anticicatrizales o con ningún agente anticicatrizal adicional (ningún tratamiento o placebo) en la cirugía de trabeculectomía.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. El resultado primario de esta revisión fue trabeculectomía exitosa a los 12 meses después de la cirugía, que se definió como lograr una PIO objetivo (generalmente de no más de 21 mmHg) sin intervención adicional. Otros resultados incluidos fueron: éxito limitado (lograr la PIO objetivo con o sin intervención adicional), PIO media y eventos adversos.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ECA (175 participantes, 177 ojos) que cumplieron los criterios de inclusión en esta revisión.

Un ensayo realizado en Irán (37 participantes, 37 ojos) comparó un inhibidor del VEGF (bevacizumab 0,2 mg) versus control (inyección simulada) en pacientes con glaucoma que no responde al tratamiento. Se consideró que este estudio presentaba un bajo riesgo de sesgo.No se informó el resultado primario de esta revisión; la PIO media a los tres meses fue 15,1 mmHg (desviación estándar 1,0) en los grupos de inhibidor del VEGF y control.

Cuatro ensayos compararon inhibidores del VEGF con mitomicina C (MMC) (138 participantes, 140 ojos). Estos estudios se realizaron en la India, Irán, Turquía y los EE.UU. El agente inhibidor del VEGF administrado en estos cuatro ensayos fue bevacizumab 2,5 mg (dos ensayos), bevacizumab 1,25 mg tres veces y ranibizumab 0,5 mg. Dos ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo en dos dominios y un ensayo tuvo alto riesgo de sesgo en cuatro dominios.

Solamente uno de estos ensayos informó el resultado primario de esta revisión (42 participantes, 42 ojos). Pruebas de calidad muy baja de este ensayo mostraron que los pacientes que recibieron bevacizumab 2,5 mg durante la trabeculectomía primaria tuvieron menores probabilidades de lograr un éxito completo a los 12 meses en comparación con los pacientes que recibieron MMC, pero el intervalo de confianza (IC) fue amplio y compatible con un aumento en las probabilidades de lograr un éxito completo para el inhibidor del VEGF (cociente de riesgos [CR] 0,71; IC del 95%: 0,46 a 1,08). Si se supone que aproximadamente el 81% de los pacientes que reciben MMC logra un éxito completo, el éxito previsto al utilizar agentes inhibidores del VEGF estaría entre el 37,2% y el 87,4%. El mismo ensayo no indicó pruebas de ninguna diferencia en el éxito limitado entre bevacizumab y MMC (CR 1,00; IC del 95%: 0,87 a 1,14; pruebas de calidad moderada). Dos ensayos de trabeculectomía primaria proporcionaron datos de la PIO media a los 12 meses, un ensayo de bevacizumab 2,5 mg y un ensayo de ranibizumab 0,5 mg. La PIO media fue 1,86 mmHg mayor (IC del 95%: 0,15 a 3,57) en los grupos de inhibidores del VEGF en comparación con los grupos de MMC (66 pacientes, pruebas de calidad baja). Se informaron datos sobre pérdida por la herida, hipotonía, cámara anterior superficial y endoftalmitis, pero estos eventos ocurrieron con poca frecuencia y actualmente no hay datos suficientes disponibles para detectar ninguna diferencia, si hubiera, entre los dos tratamientos.

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