Queratoplastia lamelar anterior profunda versus queratoplastia penetrante para el tratamiento del queratocono

Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto de la queratoplastia lamelar anterior profunda (QLAP) (técnica nueva) versus queratoplastia penetrante (técnica estándar) en pacientes con queratocono.

Antecedentes
El queratocono es una enfermedad de la córnea, que es la superficie clara ubicada en el frente del ojo. En los ojos con queratocono, la córnea se debilita y no puede mantener la forma esférica necesaria para proporcionar una visión "normal". Aunque la mayoría de los pacientes diagnosticados con queratocono pueden recibir tratamiento con lentes de contacto rígidas, en aproximadamente un 10% a un 15% de los pacientes este tratamiento no es suficiente y requieren un injerto de córnea. El mismo puede ser de espesor total (penetrante) o de espesor parcial (lamelar). Aunque la naturaleza de cada uno de estos dos tipos de trasplante sugiere pros y contras para ambos, los resultados clínicos y prácticos no se han examinado anteriormente de forma sistemática.

Características de los estudios
Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios (ECA) con un total de 111 participantes en esta revisión. Ambos ensayos se realizaron en centros médicos únicos en Irán y compararon los resultados, después de al menos tres meses desde la eliminación de la sutura (durante un mínimo de 12 meses en el estudio más nuevo, y durante un rango de 6,8 a 36,4 meses en el estudio anterior), de participantes con queratocono que habían recibido QLAP con los que habían recibido queratoplastia penetrante. Las pruebas están actulizadas hasta octubre 2013.

Resultados clave
Los resultados indicaron que es más probable que el rechazo del injerto ocurra después de la queratoplastia penetrante, sin embargo, la probabilidad del fracaso del injerto fue similar en ambos grupos, al igual que los resultados visuales y estructurales.

En cuatro casos, no fue posible completar la QLAP según lo planificado y en tres casos adicionales, las complicaciones durante la disección requirieron intervención adicional. Otros eventos adversos, de gravedad variable, se informaron en ambos grupos de intervención. Para ambos tipos de cirugía, los mismos incluyeron astigmatismo posoperatorio (cuando la córnea ya no presenta una curva perfecta), aumento de la presión en el ojo luego de la administración de esteroides, y fracaso en la curación adecuada del epitelio, la capa ubicada en la parte frontal del ojo. En los receptores de QLAP, un participante presentó neovascularización de la interfase (crecimiento de vasos sanguíneos por el cual se une la córnea del huésped y del donante) y uno presentó la formación de arrugas en la membrana de Descemet, un elemento estructural de la córnea. En los grupos de queratoplastia penetrante, un participante requirió una nueva sutura del injerto y uno presentó una pupila atónica, un trastorno en el cual la pupila se dilata y es no reactiva. Los estudios incluidos informaron los eventos adversos de forma detallada.

Calidad de la evidencia
Las pruebas siguen siendo débiles, debido a que la calidad de las pruebas se considera muy baja a moderada.

Se necesitan ensayos amplios que comparen los resultados de la QLAP y la queratoplastia penetrante para el tratamiento del queratocono. Los mismos deben ser ensayos aleatorios con cegamiento simple, en los cuales los receptores del injerto desconozcan la asignación a los grupos. Debido a la naturaleza de la cirugía, es probable que no sea posible realizar ensayos doble ciego debido a que los profesionales que están calificados para realizar las evaluaciones de los resultados podrían ser capaces de ver qué injerto recibe el participante. Los ensayos futuros deben incluir un seguimiento regular a largo plazo y deben utilizarse métodos consistentes.

Conclusiones de los autores: 

No se hallaron pruebas de una diferencia en los resultados con respecto a la MAVC tres meses después del injerto o en cualquiera de los otros puntos temporales analizados (calificación de GRADE: muy baja). Tampoco se hallaron pruebas de una diferencia en los resultados con respecto a la supervivencia del injerto, la AVNC final o los resultados queratométricos. Se encontraron algunas pruebas de que el rechazo probablemente ocurre con mayor frecuencia después de la queratoplastia penetrante en comparación con la QLAP (calificación de GRADE: moderada). El número pequeño de estudios incluidos en la revisión y las cuestiones metodológicas relacionadas con los dos, dieron lugar a que la calidad general de las pruebas de esta revisión sea baja. Actualmente, no hay pruebas suficientes para determinar qué técnica puede ofrecer mejores resultados generales - agudeza visual final y tiempo hasta lograrla, estabilización queratométrica, riesgo de rechazo o fracaso, o ambos y riesgo de otros eventos adversos - para los pacientes con queratocono. Se necesitan ensayos aleatorios amplios que comparen los resultados de la queratoplastia penetrante y la QLAP en el tratamiento del queratocono.

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Antecedentes: 

El queratocono es una enfermedad ectásica (debilitadora) de la córnea, que es la superficie clara ubicada en el frente del ojo. Aproximadamente un 10% a un 15% de los pacientes diagnosticados con queratocono requieren trasplante de córnea. El mismo puede ser de espesor total (penetrante) o de espesor parcial (lamelar).

Objetivos: 

Comparar los resultados visuales después de la queratoplastia lamelar anterior profunda (QLAP) y la queratoplastia penetrante para el queratocono, y comparar los resultados adicionales en relación con los factores que pueden contribuir a los resultados visuales deficientes (p.ej., astigmatismo, rechazo y fracaso del injerto).

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en varias bases de datos electrónicas, incluyendo CENTRAL, PubMed y EMBASE, sin utilizar ninguna restricción de fecha o idioma. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 31 de octubre 2013. También se realizaron búsquedas manuales en las actas de varias conferencias internacionales sobre oftalmología.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban los resultados de la QLAP y la queratoplastia penetrante en el tratamiento del queratocono.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos (fracaso del injerto, rechazo, logro de visión funcional) los resultados se expresaron como odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los datos continuos (mejor agudeza visual corregida [MAVC] posoperatoria, agudeza visual no corregida [AVNC], astigmatismo queratométrico y equivalente esférico) los resultados se expresaron como diferencias de medias (DM) e IC del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron dos estudios finalizados, con un total de 111 participantes (n = 30 y n = 81), ambos realizados en Irán, que cumplieron los criterios de inclusión. Los participantes presentaban queratocono moderado a grave antes de la cirugía y fueron asignados al azar para recibir QLAP o queratoplastia penetrante. Sólo un ojo de cada participante fue tratado como parte de los ensayos. El estudio más pequeño incluía 12 meses de datos de seguimiento para todos los participantes. Para el estudio más amplio, cuatro cirugías de QLAP debieron ser abandonadas debido al fracaso técnico y los resultados visuales y refractivos no se midieron en estos participantes. La duración del seguimiento para los 77 participantes restantes varió de 6,8 a 36,4 meses, y en los 77, se realizó el seguimiento durante al menos tres meses luego de la eliminación de la sutura. No hubo detalles disponibles sobre el procedimiento de asignación al azar para el estudio más pequeño y, por lo tanto, se realizaron análisis de sensibilidad para determinar si los resultados de este estudio habían afectado los resultados generales de la revisión.

Ninguno de los estudios incluidos informó una diferencia entre los grupos sobre cualquiera de las medidas del logro visual posinjerto, el astigmatismo queratométrico o el equivalente esférico. Se informó un único caso de fracaso del injerto en una queratoplastia penetrante. No se informó ningún fracaso del injerto posoperatorio en el grupo de QLAP en ninguno de los estudios.

Se informaron casos de rechazo del injerto en ambos grupos, en ambos estudios. La mayoría de estos casos fueron tratados con éxito con esteroides. Los datos, relacionados con todos los casos de cada estudio, - debido a que los cuatro casos que no siguieron adelante según lo planificado ya habían fracasado técnicamente sin la presencia de rechazo - mostraron menor probabilidad de rechazo en la QLAP (odds ratio [OR]: 0,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,81; calificación de GRADE: moderada).

Los resultados del análisis de sensibilidad indicaron que la inclusión del estudio Razmju 2011 no sesgó los resultados con respecto a los episodios de rechazo. Aunque el análisis de sensibilidad demostró resultados alterados con respecto a las tasas de fracaso, los datos disponibles del estudio Javadi 2010 solo presentaron un IC del 95% muy amplio, lo cual sugiere un cálculo impreciso. Por lo tanto, incluso después de la eliminación de los datos de Razmju 2011, todavía es difícil establecer conclusiones con respecto a la superioridad de una técnica sobre otra con respecto al fracaso del injerto.

En cuatro casos, no fue posible completar la QLAP según lo planificado, y en tres casos adicionales, las complicaciones durante la disección requirieron intervención adicional. Otros eventos adversos, de gravedad variable, se informaron en ambos grupos de intervención con una frecuencia similar. Para ambos tipos de cirugía, los mismos incluyeron astigmatismo posoperatorio, hipertensión ocular inducida por esteroides y defectos epiteliales persistentes. En los receptores de QLAP, un participante presentó neovascularización de la interfase (una proliferación de los vasos sanguíneos en la que se une la córnea del huésped y del donante) y uno presentó la formación de arrugas en la membrana de Descemet, la membrana basal que separa el estroma corneal del endotelio corneal. En los grupos de queratoplastia penetrante, un participante requirió una nueva sutura del injerto y uno presentó una pupila atónica, un trastorno en el cual la pupila se dilata y es no reactiva.

En términos generales, la calidad de las pruebas se consideró de muy baja a moderada, con limitaciones metodológicas, un análisis de datos incompleto e imprecisión de los hallazgos, así como un alto riesgo de sesgo en varias áreas de ambos estudios.

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