Pregunta de la revisión
¿Cuál es la efectividad de los tratamientos para la prevención del delirio en pacientes mayores que residen en centros de atención a largo plazo (CALP)?
Antecedentes
CALP es el nombre utilizado para las residencias, que prestan atención personalizada, supervisión de la medicación y ayuda con las actividades cotidianas, y los geriátricos, que proporcionan atención de enfermería las 24 horas. El delirio es una enfermedad común y grave para los pacientes mayores que residen en CALP. El delirio causa confusión, por lo general durante pocas horas o días. Algunos pacientes con delirio permanecen quietos y somnolientos y otros presentan agitación y desorientación, de manera que puede ser una enfermedad muy angustiosa. El delirio puede aumentar las posibilidades de ingreso al hospital, el desarrollo de demencia y puede aumentar el riesgo de muerte.
Es importante destacar que los estudios de los pacientes de hospitales han demostrado que es posible prevenir cerca de un tercio de los casos de delirio al proporcionar un ambiente y un plan de atención orientados a los principales factores de riesgo de delirio, como mejor iluminación y carteles para evitar la desorientación, evitar el uso innecesario de catéteres para ayudar a prevenir la infección; y evitar determinados fármacos que aumentan el riesgo de delirio.
Esta revisión ha buscado y evaluado la investigación sobre la prevención del delirio en pacientes mayores que residen en CALP.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta febrero 2019. Se encontraron tres estudios que incluyeron a 3851 participantes. Dos estudios se llevaron a cabo en los Estados Unidos y un estudio en el Reino Unido.
Un estudio examinó si el delirio podría prevenirse calculando cuánto líquido necesita cada día un paciente mayor en una residencia y asegurando el mantenimiento de la hidratación. Hubo 98 pacientes en el estudio, el cual tuvo una duración de cuatro semanas.
Un estudio examinó el efecto de un programa de computación que buscó las prescripciones de los fármacos que podrían aumentar las posibilidades de desarrollar delirio, para permitir que un farmacéutico realice un ajuste o su interrupción. Hubo 3538 pacientes en el estudio, el cual tuvo una duración de 12 meses.
Un estudio examinó una intervención educativa mejorada que incluyó sesiones de aprendizaje sobre el delirio con personal de atención y reuniones grupales domiciliarias para identificar las metas para la prevención del delirio. Hubo 215 pacientes en el estudio, que tuvo una duración de 16 meses.
Hallazgos clave
No fue posible determinar si la intervención de hidratación redujo la ocurrencia de delirio. Se trataba de un estudio pequeño de corta duración con problemas graves de diseño.
El estudio de un programa computarizado de búsqueda de medicación probablemente redujo el delirio, aunque no hubo ninguna reducción clara de los ingresos al hospital, las muertes o las caídas. Un problema potencial es que podría no ser posible usar este programa de computación en diferentes países que no tienen sistemas de computación similares disponibles.
No fue posible determinar si la intervención de educación mejorada redujo la ocurrencia de delirio y no hubo ninguna reducción clara de la cantidad de muertes. La intervención probablemente se asoció con una reducción de los ingresos al hospital. Lo anterior se basa en los resultados de un estudio pequeño.
Calidad de la evidencia
Hay evidencia de calidad muy baja sobre la efectividad de las intervenciones de hidratación para reducir la incidencia de delirio. Por lo tanto, no fue posible extraer conclusiones firmes.
Hay evidencia de calidad moderada de que un programa computarizado de búsqueda de medicación puede reducir la incidencia de delirio. No existe evidencia clara en cuanto a la reducción de las hospitalizaciones, la mortalidad o las caídas.
Hay evidencia de muy baja calidad de la efectividad de una intervención educativa mejorada para la reducción del delirio. Por lo tanto, no fue posible extraer conclusiones firmes. Hay evidencia de calidad moderada en cuanto a la reducción de los ingresos al hospital.
Debido a que esta revisión solo encontró un número muy pequeño de estudios de investigación, se recomienda la realización de investigación adicional que analice diferentes maneras de prevenir el delirio en pacientes mayores que residen en CALP.
La revisión identificó evidencia limitada sobre las intervenciones para la prevención del delirio en pacientes mayores que residen en CALP. Una intervención basada en software para identificar los fármacos que podrían contribuir con el riesgo de delirio y desencadenar una revisión de la medicación realizada por un farmacéutico, probablemente reduce la incidencia de delirio en los pacientes mayores que residen en CALP. Esta información se basa en un ECA grande realizado en los Estados Unidos y puede no ser práctica en otros países que no disponen de servicios de tecnología de la información equivalentes en residencias. En la intervención educativa dirigida a identificar los factores de riesgo de delirio y a desarrollar soluciones adaptadas dentro de las residencias, no fue posible determinar el efecto de la intervención sobre la incidencia de delirio, la prevalencia o la mortalidad. Esta evidencia se basa en un ensayo de factibilidad pequeño. La revisión identificó tres ensayos en curso de intervenciones de componentes múltiples para la prevención del delirio. No se identificó ningún ensayo de los agentes farmacológicos. Se necesitan ensayos futuros de las intervenciones no farmacológicas de componentes múltiples para la prevención del delirio en pacientes mayores que residen en CALP con objeto de ayudar a informar sobre la atención basada en la evidencia para este grupo vulnerable.
El delirio es un trastorno mental frecuente y angustiante. A menudo es causado por una combinación de eventos estresantes en los pacientes susceptibles, en particular en pacientes mayores que presentan debilidad y demencia. Los adultos que residen en centros de atención a largo plazo (CALP) presentan un riesgo de delirio particularmente alto. Un episodio de delirio aumenta los riesgos de ingreso al hospital, el desarrollo o el empeoramiento de la demencia y la muerte. Las intervenciones de componentes múltiples pueden reducir la incidencia de delirio en un tercio en el contexto hospitalario. Sin embargo, no está claro en la actualidad si las intervenciones para prevenir el delirio en los CALP son efectivas. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2014.
Evaluar la efectividad de las intervenciones para la prevención del delirio en pacientes mayores que residen en centros de atención a largo plazo.
Se hicieron búsquedas en ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois), en el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group (CDCIG) ’s Specialised Register of dementia trials) (dementia.cochrane.org/our-trials-register), hasta el 27 febrero 2019. La búsqueda fue suficientemente sensible para identificar todos los estudios en relación con el delirio. Se realizaron búsquedas separadas adicionales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials ) (CENTRAL), en las principales bases de datos de atención médica, en registros de ensayos y en fuentes de literatura gris para garantizar que la búsqueda fuera exhaustiva.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados aleatorios por grupos (ECA por grupos) de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de componentes únicos o múltiples para prevenir el delirio en pacientes mayores (a partir de los 65 años de edad) que residen en CALP de forma permanente.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane. Los resultados primarios fueron la prevalencia, la incidencia y la gravedad del delirio; y mortalidad. Los resultados secundarios incluyeron las caídas, los ingresos al hospital y otros eventos adversos; funcionalidad cognitiva; nuevos diagnósticos de demencia; actividades de la vida diaria; calidad de vida; y resultados relacionados con los costes. Se utilizaron los cocientes de riesgos (CR) como medidas del efecto del tratamiento para los resultados dicotómicos, los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para los resultados del tiempo hasta el evento y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos. Para cada resultado, se evaluó la certeza general de la evidencia mediante los métodos GRADE.
Se incluyeron tres ensayos con 3851 participantes. Los tres eran ECA con asignación al azar grupal. Dos de los ensayos eran intervenciones no farmacológicas complejas de único componente y un ensayo era un ensayo de factibilidad de una intervención no farmacológica compleja de componentes múltiples. Las calificaciones del riesgo de sesgo fueron variadas entre los tres ensayos. Debido a la naturaleza heterogénea de las intervenciones, no se combinaron los resultados estadísticamente, sino que se produjo un resumen narrativo.
No fue posible determinar el efecto de una intervención basada en hidratación en la incidencia de delirio (CR 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,18 a 4,00; un estudio, 98 participantes; se disminuyó la calificación de esta evidencia de certeza muy baja por el riesgo de sesgo y la imprecisión muy grave). Este estudio no evaluó la prevalencia del delirio, la gravedad o la mortalidad.
La introducción de un sistema computarizado para identificar los fármacos que pueden contribuir con el riesgo de delirio y desencadenar una revisión de la medicación probablemente se asoció con una reducción de la incidencia de delirio (CRI a los 12 meses 0,42; IC 0,34 a 0,51; un estudio, 7311 participantes-meses; certeza de la evidencia moderada disminuida debido al riesgo de sesgo) aunque probablemente tuvo poco o ningún efecto sobre la mortalidad (CRI 0,88; IC 0,66 a 1,17; un estudio, 9412 participantes-meses; certeza de la evidencia moderada disminuida debido a la imprecisión), los ingresos al hospital (CRI 0,89; IC 0,72 a 1,10; un estudio, 7599 participantes-meses; certeza de la evidencia moderada disminuida debido a la imprecisión) o las caídas (CRI 1,03; IC 0,92 a 1,15; un estudio, 2275 participantes-meses; certeza de la evidencia baja disminuida debido a la imprecisión y el riesgo de sesgo). No se evaluó la prevalencia ni la gravedad del delirio.
En el estudio de la intervención educativa mejorada, dirigida a cambiar la práctica para considerar los factores de riesgo clave de delirio, no fue posible determinar el efecto de la intervención en la incidencia de delirio (CR 0,62; IC del 95%: 0,16 a 2,39; un estudio, 137 residentes-meses; evidencia de muy baja certeza disminuida debido al riesgo de sesgo y la imprecisión grave) o la prevalencia del delirio (CR 0,57; IC del 95%: 0,15 a 2,19; un estudio, 160 participantes; se disminuyó la calificación de la evidencia de certeza muy baja por el riesgo de sesgo y la imprecisión grave). Probablemente hubo poco o ningún efecto sobre la mortalidad (CR 0,82; IC 0,50 a 1,34; un estudio, 215 participantes; evidencia de certeza moderada, disminuida por la imprecisión). La intervención probablemente se asoció con una reducción de los ingresos al hospital (CR 0,67; IC 0,57 a 0,79; un estudio, 494 participantes; certeza de la evidencia moderada disminuida debido a la falta de direccionalidad).
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