Mensajes clave
- Algunos pacientes podrían preferir la hemodiálisis en el domicilio. Sin embargo, la investigación actual proporciona respuestas muy inciertas.
- No se sabe si los desenlaces mejores de la hemodiálisis en el domicilio se deben al propio tratamiento con diálisis o a que quienes reciben esta modalidad son más jóvenes y están menos enfermos.
¿Por qué realizar hemodiálisis en el domicilio en lugar de en un centro de diálisis?
La insuficiencia renal es un problema de salud pública común y cada vez más frecuente, que se traduce en un aumento de las enfermedades, las muertes y los costes sanitarios. Las personas con insuficiencia renal precisan de un tratamiento de reemplazo renal (diálisis y trasplante de riñón) para eliminar la acumulación de productos de desecho de la sangre, que podría conllevar la reducción de síntomas como el cansancio, las náuseas y el picor y podría mejorar la calidad de vida global de la persona. Por desgracia, algunos pacientes no pueden acceder a la asistencia hospitalaria de diálisis.
¿Qué se quiso averiguar?
Las personas tratadas con hemodiálisis en casa podrían experimentar un mayor bienestar y vivir más tiempo. Sin embargo, la hemodiálisis en el domicilio también podría aumentar la carga sanitaria para pacientes y familiares y aumentar los problemas técnicos para los pacientes.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios aleatorizados y no aleatorizados que compararan la hemodiálisis domiciliaria con el tratamiento con hemodiálisis en el hospital o un entorno clínico. Los resultados de estos ensayos se compararon y resumieron y la confianza en la información se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los ensayos.
¿Qué se encontró?
Solo se encontró un ensayo aleatorizado (en el que los pacientes se asignan al azar a un tratamiento u otro) que comparó la hemodiálisis en el domicilio con la hemodiálisis en un centro sanitario en nueve pacientes. El resto de los estudios (39) fueron de tipo observacional (en los que el tratamiento no se asigna al azar).
La hemodiálisis en el domicilio podría asociarse con desenlaces como un aumento de los años de vida, menos estancias hospitalarias, mayor posibilidad de recibir un trasplante de riñón, recuperación más rápida de la propia diálisis y mayor control de la presión arterial. Los pacientes que recibieron hemodiálisis en el domicilio tendían a tener más diálisis (más horas o con más frecuencia). Algunas diferencias en los desenlaces de los pacientes podrían deberse a factores no relacionados con el tratamiento con diálisis, ya que los pacientes que recibieron diálisis en el domicilio eran más jóvenes y tenían menos enfermedades.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La baja cifra de participantes y el pequeño tamaño de los estudios fueron limitaciones en esta revisión. No todos los estudios proporcionaron datos sobre los desenlaces de interés de esta revisión y se desconocen los resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia se actualizó en octubre de 2022.
Según evidencia de certeza baja a muy baja, la HDD, comparada con la HDCM tiene asociaciones inciertas o podría estar asociada a una reducción de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, las tasas de hospitalización, una recuperación más lenta tras la diálisis y una reducción de la PAS y el IMVI. La HDD tiene una coste-efectividad incierta comparada con la HDCM en el primer y el segundo año de tratamiento.
La mayoría de los estudios incluidos en la revisión fueron observacionales y están sujetos a un posible sesgo de selección y a factores de confusión, especialmente porque los pacientes tratados con HDD tienden a ser más jóvenes con menos comorbilidades. La variación de un estudio a otro en cuanto a la elección de los desenlaces y la forma de comunicarlos limitó la capacidad de realizar metanálisis. Los futuros estudios deberían alinear sus medidas de desenlace y sus métricas con otras investigaciones en este campo para favorecer la comparación entre los estudios, establecer los efectos de los desenlaces con mayor certeza y evitar la investigación redundante.
La hemodiálisis domiciliaria (HDD) se puede asociar con importantes beneficios clínicos, sociales y económicos. Sin embargo, pocos ensayos controlados aleatorizados (ECA) han evaluado la HDD versus la hemodiálisis en el centro médico (HDCM). Existe incertidumbre acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de estas dos modalidades de hemodiálisis. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2014. Esta actualización incluye estudios no aleatorizados de intervenciones (ENAI).
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la HDD versus la HDCM en adultos con insuficiencia renal.
Se estableció contacto con el documentalista y se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 9 de octubre de 2022, mediante el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov. Se buscaron ENAI en MEDLINE (Ovid) y EMBASE (Ovid).
Fueron elegibles los ECA y ENAI que evaluaran la HDD (incluidas las residencias y unidades de autocuidado) comparada con la HDCM en adultos con insuficiencia renal. Los desenlaces de interés fueron la mortalidad cardiovascular, la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio no mortal, el accidente cerebrovascular no mortal, la hospitalización por todas las causas, las intervenciones del acceso vascular, la inserción/cambio del catéter venoso central, la infección del acceso vascular, la paratiroidectomía, la lista de espera para un trasplante renal, el trasplante renal, la calidad de vida (CdV), los síntomas relacionados con el tratamiento con diálisis, la fatiga, el tiempo de recuperación, la coste-efectividad, la presión arterial y la masa ventricular izquierda.
Dos autores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios y extrajeron los datos. Se evaluó el riesgo de sesgo y se extrajeron los desenlaces relevantes. Las estimaciones globales del efecto se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios, y los resultados se expresaron como razones de riesgos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos, y como diferencia de medias (DM) o diferencia de medias estandarizada (DME) con los IC del 95% para los desenlaces continuos. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Cuando hubo suficientes datos, se realizó un metanálisis de los desenlaces.
De las 1305 entradas identificadas, un único ECA cruzado (cross-over) y 39 ENAI mostraron ser aptos para su inclusión. Los estudios tenía diseños variados (cohorte prospectiva, cohorte retrospectiva, transversal) e implicaron a una cifra muy variable de participantes (desde estudios unicéntricos pequeños hasta análisis de registros internacionales). Los estudios también variaron en la prescripción y la administración del tratamiento (p. ej.: su duración, su frecuencia, los parámetros de la máquina de diálisis) y en las características de los participantes (p. ej.: tiempo en diálisis). A menudo los estudios no describieron estos parámetros en detalle. Aunque el riesgo de sesgo, evaluado con la escala Newcastle-Ottawa, fue por lo general bajo para la mayoría de los estudios, dentro de las limitaciones del diseño observacional, los estudios tenían riesgo de sesgo de selección y factores de confusión residuales.
Muchos desenlaces de los estudios se informaron de formas que no permitían una comparación directa ni un metanálisis. Se desconoce si la HDD, comparada con la HDCM, podría asociarse a una reducción de la mortalidad cardiovascular (RR 0,92; IC del 95%: 0,80 a 1,07; dos ENAI, 30 900 participantes; evidencia de certeza muy baja) o de la mortalidad por cualquier causa (RR 0,80; IC del 95%: 0,67 a 0,95; nueve ENAI, 58 984 pacientes; evidencia de certeza muy baja). Tampoco se sabe con certeza si la HDD podría asociarse a una reducción de la tasa de hospitalización (DM -0,50 ingresos por paciente-año; IC del 95%: -0,98 a -0,02; dos ENAI, 834 participantes; evidencia de certeza muy baja), en comparación con la HDCM.
Comparada con la HDCM, se desconoce si la HDD podría asociarse con el trasplante renal (RR 1,28; IC del 95%: 1,01 a 1,63; seis ENAI, 10 910 participantes; evidencia de certeza muy baja) y con un tiempo de recuperación más corto tras la diálisis (DM -2,0 horas; IC del 95%: -2,73 a -1,28; dos ENAI, 348 pacientes; evidencia de certeza muy baja). Aún no se sabe con certeza si la HDD podría estar asociada con una disminución de la presión arterial sistólica (PAS) (DM -11,71 mm Hg; IC del 95%: -21,11 a -2,46; cuatro ENAI, 491 participantes; evidencia de certeza muy baja) y una disminución del índice de masa ventricular izquierda (IMVI) (DM -17,74 g/m 2 ; IC del 95%: -29,60 a -5,89; dos ENAI, 130 participantes; evidencia de certeza baja). No hubo datos suficientes para evaluar la asociación relativa de la HDD y la HDCM con la fatiga o los desenlaces del acceso vascular.
Las medidas de desenlace notificadas por el paciente se informaron mediante 18 medidas distintas en 11 estudios (CdV: seis medidas; salud mental: tres medidas; síntomas: una medida; impacto y perspectiva de la salud: seis medidas; habilidad funcional: dos medidas). Pocos estudios informaron sobre las mismas medidas, lo cual limitó la capacidad de hacer un metanálisis o comparar los desenlaces.
No está claro si la HDD es más coste-efectiva que la HDCM, tanto en el primer año de diálisis (DME -1,25; IC del 95%: -2,13 a -0,37; cuatro ENAI, 13 809 participantes; evidencia de certeza muy baja) como en el segundo (DME -1,47; IC del 95%: -2,72 a -0,21; cuatro ENAI, 13 809 participantes; evidencia de certeza muy baja).
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