Programas domiciliarios o comunitarios para el tratamiento del paludismo

El paludismo es una causa importante de muerte, especialmente en los niños y las embarazadas que viven en África subsahariana. En muchas zonas rurales, los niños no pueden obtener acceso al tratamiento eficaz para el paludismo porque los servicios sanitarios están muy lejos o los fármacos antipalúdicos son demasiado costosos. Los programas domiciliarios o comunitarios para controlar el paludismo se han propuesto como una estrategia clave para superar estos problemas. En estos programas, personas que viven en ámbitos rurales como las madres, los voluntarios o los trabajadores de la salud comunitarios, se adiestran para reconocer la fiebre y proporcionar medicinas antipalúdicas a un bajo costo o gratis. El paludismo no es la única causa de fiebre y recientemente han estado disponibles pruebas de diagnóstico rápido (PDR). Son fáciles de utilizar y permiten que los trabajadores adiestrados diagnostiquen con mayor precisión el paludismo y refieran a los niños enfermos que no presentan paludismo para su atención a otro sitio.

Se examinaron los estudios de investigación publicados hasta el 12 de septiembre de 2012 y se identificaron diez estudios para inclusión en esta revisión sistemática. En ocho estudios, todos los pacientes con fiebre fueron tratados con fármacos antipalúdicos por los trabajadores de la salud comunitarios y en dos estudios, los trabajadores de la salud comunitarios se adiestraron para confirmar el paludismo en los pacientes mediante PDR.

Las estrategias domiciliarias o comunitarias probablemente aumentan el número de pacientes con fiebre que reciben un antipalúdico eficaz en el transcurso de 24 horas (pruebas de calidad moderada). Probablemente reducen el número de muertes en las áreas en que el paludismo es frecuente y hay un acceso limitado a los servicios sanitarios (pruebas de calidad moderada); pero hasta la fecha, solamente se ha demostrado en un estudio en un contexto rural en Etiopía. No se sabe si reducen el número de pacientes que requieren ingreso hospitalario (pruebas de calidad muy deficiente) ni el número de pacientes con pruebas de infección por paludismo en sangre (pruebas de calidad muy deficiente). Los programas domiciliarios o comunitarios pueden tener poco o ningún efecto sobre el número de pacientes con anemia (pruebas de calidad deficiente). Ninguno de los estudios incluidos informó sobre los efectos adversos de utilizar programas domiciliarios o comunitarios para el tratamiento del paludismo.

El uso de PDR en lugar del diagnóstico clínico en los programas domiciliarios o comunitarios para el tratamiento del paludismo probablemente reduce el abuso de los fármacos antipalúdicos (pruebas de calidad moderada) y puede tener poca o ninguna diferencia sobre el número de muertes en la niñez (pruebas de calidad deficiente), el número de niños con pruebas de infección por paludismo en la sangre (pruebas de calidad deficiente) o la necesidad de que los niños sean ingresados en el hospital (pruebas de calidad deficiente) en comparación con el uso del diagnóstico clínico.

Conclusiones de los autores: 

Las intervenciones domiciliarias o comunitarias que proporcionan fármacos antipalúdicos de forma gratuita probablemente mejoran el acceso inmediato a los antipalúdicos y hay pruebas de calidad moderada de Etiopía rural de que pueden repercutir en la mortalidad en la niñez cuando se implementa en ámbitos apropiados.

Los programas que tratan todas las fiebres de forma presuntiva con antipalúdicos provocaron un abuso de los antipalúdicos y posiblemente subtrataron otras causas de fiebre como la neumonía. La incorporación del diagnóstico con PDR en los programas domiciliarios o comunitarios para el paludismo puede ayudar a reducir este abuso de los antipalúdicos y ha mostrado ser seguro bajo las condiciones de un ensayo.

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Antecedentes: 

El paludismo es una causa importante de morbilidad y mortalidad, en particular entre los niños y las embarazadas en África subsahariana. El acceso inmediato al diagnóstico y al tratamiento con fármacos antipalúdicos eficaces es un componente central de la estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control del paludismo. Los programas domiciliarios o comunitarios para controlar el paludismo son una estrategia que se ha propuesto para superar la barrera geográfica para el tratamiento del paludismo.

Objetivos: 

Evaluar las estrategias de tratamiento domiciliarias o comunitarias para el tratamiento del paludismo.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) publicado en The Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; Science Citation Index; PsycINFO/LIT; CINAHL; plataforma de registros de ensayos clínicos de la OMS; y en el metaRegister of Controlled Trials hasta septiembre de 2012.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y no ECA que evaluaron los efectos de un programa domiciliario o comunitario para el tratamiento del paludismo en un contexto de paludismo endémico.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores verificaron y seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Cuando fue posible, los efectos de las intervenciones se compararon mediante los cocientes de riesgos (CR) y se presentaron con los intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de las pruebas se evaluó con el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron diez ensayos que cumplieron los criterios de inclusión. Las intervenciones incluyeron el entrenamiento breve de los trabajadores de la salud de nivel básico o de las madres y la mayoría proporcionó el antipalúdico gratis o a un costo muy subsidiado. En ocho de los estudios, las fiebres se trataron de forma presuntiva sin confirmación parasitológica con microscopía ni una prueba de diagnóstico rápido (PDR). Dos estudios adiestraron a los trabajadores de la salud comunitarios para utilizar las PDR como un componente del tratamiento comunitario de la fiebre.

Las estrategias domiciliarias o comunitarias probablemente aumentaron el número de pacientes con fiebre que recibieron un antipalúdico apropiado en el transcurso de 24 horas (CR 2,27; IC del 95%: 1,79 a 2,88 en un ensayo; CR 9,79; IC del 95%: 6,87 a 13,95 en un segundo ensayo; 3099 participantes, pruebas de calidad moderada). También pueden reducir la mortalidad por todas las causas, pero hasta la fecha, solamente se ha demostrado en Etiopía rural (CR 0,58; IC del 95%: 0,44 a 0,77; un ensayo; 13 677 participantes; pruebas de calidad moderada).

Los ingresos hospitalarios de los niños se informaron en un ensayo pequeño de Uganda urbana, sin un efecto detectado (437 participantes, pruebas de calidad muy deficiente). Ningún estudio informó sobre el paludismo grave. Para la prevalencia de parasitemia, el estudio de Uganda urbana demostró una reducción en la prevalencia de parásitos en la comunidad (CR 0,22; IC del 95%: 0,08 a 0,64; 365 participantes), pero un segundo estudio en Burkina Faso rural no lo demostró (1006 participantes). Los programas domiciliarios o comunitarios pueden tener poco o ningún efecto sobre la prevalencia de la anemia (tres ensayos; 3612 participantes, pruebas de calidad deficiente). Ninguno de los estudios incluidos informó sobre los efectos adversos de utilizar programas domiciliarios o comunitarios para el tratamiento del paludismo.

En dos estudios que adiestraron a los trabajadores de la salud comunitarios a solamente prescribir antipalúdicos después de una PDR positiva, las prescripciones de antipalúdicos se redujeron en comparación con el grupo control donde los trabajadores de la salud comunitarios utilizaron el diagnóstico clínico (CR 0,39; IC del 95%: 0,18 a 0,84; dos ensayos; 5944 participantes, pruebas de calidad moderada). En estos dos estudios, la mortalidad y las hospitalizaciones fueron muy bajas en ambos grupos a pesar del menor uso de antipalúdicos (dos ensayos; 5977 participantes, pruebas de calidad deficiente).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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