Pregunta de la revisión
Los autores Cochrane investigaron la eficacia y la seguridad de los progestágenos orales e intrauterinos para la enfermedad precancerosa de engrosamiento del revestimiento del útero (endometrio) denominada hiperplasia endometrial atípica.
Antecedentes
Las progestinas orales se han usado como tratamiento conservador (no quirúrgico) en pacientes jóvenes con hiperplasia endometrial atípica. Sin embargo, las progestinas orales se asocian con efectos secundarios que pueden limitar la eficacia general. Se piensa que el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) reduce el riesgo de hiperplasia endometrial porque ralentiza el engrosamiento del revestimiento del útero, y los estudios informaron que puede ser un tratamiento conservador apropiado para la hiperplasia atípica. De este modo, es importante determinar la eficacia y la seguridad del SIU-LNG en el tratamiento de la hiperplasia endometrial atípica.
Características de los estudios
Esta revisión de la evidencia encontró un ensayo controlado aleatorio (ECA) del SIU-LNG versus tratamiento con progestina oral en pacientes con cualquier tipo de hiperplasia endometrial. Se realizó en Noruega e incluyó a 153 pacientes, pero sólo 19 de las pacientes tenían un diagnóstico histológico confirmado de hiperplasia endometrial atípica; las otras pacientes presentaban otros tipos de hiperplasia endometrial. La evidencia está actualizada hasta julio de 2018.
Resultados clave
El ECA incluido comparó el SIU-LNG versus la medroxiprogesterona oral continua o cíclica (MPA) para el tratamiento de la hiperplasia endometrial. Después de seis meses del tratamiento, la evidencia fue insuficiente para determinar si hubo una diferencia en las tasas de regresión entre el grupo de SIU-LNG y el grupo de MA. La tasa de regresión fue de un 100% en el grupo de SIU-LNG (n = 6/6) y un 77% en el grupo de MPA (n = 10/13). En la población estudiada total (n = 153), los efectos adversos principales en el término de seis meses de tratamiento fueron las náuseas y la hemorragia vaginal. No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en las tasas de náuseas, pero la hemorragia vaginal fue más frecuente en el grupo de SIU-LNG.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue baja o muy baja para todos los resultados. El riesgo de sesgo del estudio incluido fue bajo, pero la certeza de la evidencia se vio limitada muy seriamente por la imprecisión y la falta de direccionalidad.
No se encontraron ECA de pacientes con hiperplasia endometrial atípica, y los resultados derivan de un subgrupo de 19 pacientes de un ECA más grande. Las seis pacientes que usaron el SIU-LNG lograron la regresión de la hiperplasia atípica pero la evidencia fue insuficiente para establecer conclusiones con respecto a la eficacia relativa del SIU-LNG versus la progesterona oral (MPA) en este grupo de pacientes. Cuando se evaluó en una población de pacientes con cualquier tipo de hiperplasia endometrial, no hubo evidencia clara de diferencias entre el SIU-LNG y la progesterona oral (MPA) en el riesgo de náuseas, pero fue más probable la hemorragia vaginal en las pacientes que usaban el SIU-LNG. Se necesitan estudios más amplios para evaluar la eficacia y la seguridad de los progestágenos orales e intrauterinos en el tratamiento la hiperplasia endometrial atípica.
El carcinoma del endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente en el mundo y se desarrolla en los estadios preliminares de la hiperplasia endometrial. La hiperplasia endometrial atípica indica un estado premaligno significativo con evolución franca al carcinoma del endometrio y tiende a presentarse a una edad temprana. Las progestinas orales se han usado como tratamiento conservador en las pacientes jóvenes con hiperplasia endometrial atípica, pero se asocian con tolerancia deficiente y efectos secundarios que pueden limitar la eficacia general. De este modo, es cada vez más importante y necesario encontrar un tratamiento seguro y efectivo que mantenga la fertilidad, con mejor tolerancia y menos efectos secundarios que las opciones disponibles en la actualidad. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) ha sido utilizado para brindar protección endometrial en pacientes con cáncer de mama que reciben tratamiento adyuvante con tamoxifeno. Se cree que la función antiproliferativa del levonorgestrel reduce el riesgo de hiperplasia endometrial.
Determinar la eficacia y la seguridad de los progestágenos orales e intrauterinos en el tratamiento de la hiperplasia endometrial atípica.
En julio 2018, se hicieron búsquedas en CENTRAL; MEDLINE; Embase; CINAHL, PsycINFO y en la China National Knowledge Infrastructure para encontrar ensayos relevantes. Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Specialised Register) y en Embase en noviembre 2018. Se buscó identificar los ensayos de las referencias en los estudios publicados. También se buscaron ensayos en curso en los cinco registros principales de ensayos clínicos.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) de progestágenos orales e intrauterinos (SIU-LNG) comparados entre sí o con placebo en pacientes con un diagnóstico histológico confirmado de hiperplasia endometrial simple o compleja con atipia.
Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados primarios de la revisión fueron la tasa de regresión y los efectos adversos. Los resultados secundarios fueron la tasa de recidiva y la proporción de pacientes sometidas a histerectomía. Se ha utilizado la metodología GRADE para valorar la calidad de la evidencia.
Se incluyó un ECA (153 pacientes) que comparó el SIU-LNG con liberación de 20 microgramos (μu) de levonorgestrel por día versus 10 mg de medroxiprogesterona oral continua o cíclica (MPA) para el tratamiento de cualquier tipo de hiperplasia endometrial. Sólo en 19 pacientes de este estudio se había confirmado histológicamente la hiperplasia compleja atípica antes del tratamiento. La evidencia fue de baja o muy baja calidad. El riesgo de sesgo del estudio incluido fue bajo, pero la certeza de la evidencia se vio limitada muy seriamente por la falta de precisión y de direccionalidad. No se encontró ningún ECA que compare el SIU-LNG o los progestágenos orales versus placebo en pacientes con hiperplasia endometrial atípica.
En las 19 pacientes con hiperplasia compleja atípica, después de seis meses del tratamiento, la evidencia fue insuficiente para determinar si hubo una diferencia en las tasas de regresión entre el grupo de SIU-LNG y el grupo de progesterona (odds ratio [OR] 2,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 29,73; un subgrupo de ECA, 19 pacientes, evidencia de muy baja calidad). La tasa de regresión fue de un 100% en el grupo de SIU-LNG (n = 6/6) y un 77% en el grupo de progesterona (n = 10/13).
En la población estudiada total (n = 153), los efectos adversos principales en el término de seis meses de tratamiento fueron las náuseas y la hemorragia vaginal. No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en las tasas de náuseas (OR 0,58; IC del 95%: 0,28 a 1,18; un ECA, 153 pacientes, evidencia de muy baja calidad). La hemorragia vaginal fue más frecuente en el grupo de SIU-LNG (OR 2,89; IC del 95%: 1,11 a 7,52; un ECA, 153 pacientes, evidencia de baja calidad). Salvo las náuseas y la hemorragia vaginal, no se informó de otros efectos adversos.
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