¿Cómo daña el ojo una quemadura ocular?
La córnea es la ventana transparente del ojo que ayuda a enfocar la luz para formar una imagen del mundo exterior. Para que la córnea se mantenga transparente, debe tener una capa superficial sana de epitelio, una película lagrimal estable y ausencia de vasos sanguíneos. El epitelio es la capa celular húmeda que recubre la córnea, la parte blanca del ojo, y el interior de los párpados. El epitelio que cubre la córnea es diferente del epitelio de la conjuntiva. Se mantiene en este estado gracias a una población de células madre especializadas que se encuentra en el margen de la córnea (el limbo). En el ojo normal, las células epiteliales de la córnea migran lentamente desde el limbo hacia el centro de la córnea.
Una quemadura en el ojo daña inicialmente la capa epitelial superficial, pero también puede dañar las estructuras más profundas del ojo y los párpados. Una característica de una quemadura aguda es un defecto epitelial. Este defecto se puede recuperar completamente después de una quemadura leve. Sin embargo, si la quemadura daña las células madre de un segmento del limbo, el epitelio normal central de esa zona podría no recuperarse. Después, la córnea se cubre con un tipo de epitelio funcionalmente diferente derivado de la conjuntiva periférica, lo que puede llevar semanas o meses, y la córnea se puede volver nebulosa y vascularizada. En ausencia de una cubierta epitelial, un riesgo adicional es que los tejidos más profundos de la córnea expuesta (estroma) se pueden volver progresivamente más delgados y finalmente perforarse. Cuanto más extenso sea el daño en el limbo (medido en horas), peor será el desenlace. La superficie anormal de la córnea, así como la opacidad y el daño a las estructuras del ojo (iris, cristalino, retina, nervio óptico), pueden conducir a la pérdida de la visión.
Tratamientos de las quemaduras oculares
Una quemadura en la superficie del ojo es una urgencia, y el ojo debe ser lavado inmediatamente con agua o solución salina para eliminar cualquier agente químico. Se mide la cantidad de daños en el epitelio (un defecto epitelial) y los vasos sanguíneos en el borde de la córnea, estimando el riesgo de futuras complicaciones. A continuación, el ojo se trata con medicamentos para reducir el riesgo de nuevas complicaciones y ayudar en la recuperación de la capa epitelial. Algunos médicos también utilizan una membrana de tejido amniótico colocada sobre la superficie del ojo. La membrana amniótica es el saco que rodea al bebé mientras se desarrolla dentro de su madre.
¿Por qué se ha elaborado esta revisión Cochrane?
Se quería saber si el uso de una membrana amniótica con medicamentos es mejor que solo los medicamentos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios en los que se utilizara una membrana amniótica para tratar ojos con quemadura. Luego se buscaron los estudios que compararan los ojos tratados con medicamentos y un parche de membrana amniótica con los ojos tratados solo con medicamentos. Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados, en los que el tratamiento que recibían las personas se decidía al azar, ya que estos estudios ofrecen la evidencia más fiable sobre el efecto del tratamiento. Se evaluó el tratamiento de las quemaduras moderadas y de las graves por separado, porque tienen desenlaces diferentes. Se midió si el tratamiento funcionaba comparando la proporción de ojos en los que el epitelio de la córnea no se había recuperado a los 21 días después de la lesión, la función visual al final del tratamiento, la presencia de vasos sanguíneos de neoformación anormales en la córnea, la cicatrización entre la córnea y los párpados, el tiempo de curación del epitelio y los episodios adversos en los grupos de intervención y control. Se evaluó el riesgo de sesgo en los resultados de los estudios controlados aleatorizados en los dominios predeterminados. Se utilizaron los criterios del método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para evaluar la certeza de la evidencia, que incluyen el riesgo de sesgo, la imprecisión, la inconsistencia, las medidas indirectas y el sesgo de publicación.
Qué se encontró
Se encontraron dos estudios controlados aleatorizados que compararon el efecto de los medicamentos con el agregado de un parche de membrana amniótica insertado en el transcurso de los siete días de la lesión frente a los medicamentos solos. Un estudio indicó que el tratamiento con amnios podría tener efectos beneficiosos en las quemaduras moderadas, pero se encontró que la certeza de la evidencia fue baja debido a un alto riesgo de sesgo y una grave imprecisión. En el caso de las quemaduras graves, no había diferencias importantes entre los ojos que recibieron una membrana amniótica y los que no.
Conclusiones
Solamente hay evidencia incierta de estudios controlados aleatorizados de una diferencia importante en la curación entre los ojos tratados con medicamentos y una membrana amniótica en los siete días siguientes a una quemadura ocular y los ojos tratados solo con medicamentos. Es necesario seguir investigando para identificar el mejor tratamiento de las quemaduras agudas en el ojo para reducir el riesgo de consecuencias potencialmente devastadoras y la pérdida de la visión.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Las búsquedas se realizaron por última vez en septiembre de 2021.
Existe evidencia incierta que apoya el tratamiento de las quemaduras agudas moderadas de la superficie ocular con TMA, además del tratamiento médico estándar, como una forma de prevenir el fracaso de la epitelización en el día 21, mejorar el desenlace visual y reducir la neovascularización corneal, la formación de simbléfaron y el tiempo hasta la epitelización. En el caso de las quemaduras graves, la evidencia disponible no indica un efecto beneficioso importante del tratamiento con TMA.
Los productos químicos (álcalis y ácidos) o el calor directo pueden causar quemaduras oculares superficiales. Uno de los efectos de las quemaduras es el daño a las células madre epiteliales del limbo de la superficie ocular, con retraso en la reepitelización, afectación de las células madre y conjuntivalización de la córnea. Se afirma que el trasplante de membrana amniótica (TMA) realizado en la fase aguda (del día 0 al 7) tras una quemadura de la superficie ocular reduce el dolor y acelera la cicatrización. La cirugía consiste en fijar una capa de membrana amniótica (MA) en los márgenes del párpado a modo de parche para cubrir toda la superficie ocular. Sin embargo, existe debate sobre la gravedad de una quemadura ocular que pueda beneficiar del TMA y la incertidumbre de si el TMA mejora los desenlaces.
Comparar el efecto del TMA con el tratamiento médico en los primeros siete días después de una quemadura de la superficie ocular, en comparación con el tratamiento médico solo.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]) (2021, Número 9); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; el registro ISRCTN; ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS. No se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 29 de septiembre de 2021.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados que compararon TMA en los primeros siete días después de una quemadura de la superficie ocular además del tratamiento médico con el tratamiento médico solo. Las medidas de desenlace fueron el fracaso de la reepitelización en el día 21 después de la lesión, la agudeza visual en el seguimiento final, la neovascularización corneal, el simbléfaron, el tiempo de reepitelización y los efectos adversos.
Dos autores de la revisión cribaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos pertinentes. Se contactó con los investigadores de los ensayos para solicitarles la información faltante. Se resumieron los datos mediante razones de riesgos (RR) y diferencias de medias (DM) según fuera apropiado.
Se analizaron dos ECA, pero se excluyeron los pacientes individuales que habían sido tratados fuera de la fase aguda en uno de los estudios (datos proporcionados por los autores del estudio). En total, se evaluaron por separado 36 quemaduras moderadas de un ECA y 92 quemaduras graves de dos ECA. Para ambas categorías, la certeza de la evidencia se disminuyó principalmente por los altos riesgos de sesgo de realización y detección, y debido a la imprecisión indicada por intervalos de confianza muy amplios. Además, el seguimiento no fue lo suficientemente frecuente como para calcular con precisión el tiempo de epitelización.
Quemaduras oculares de gravedad moderada (clasificación Roper-Hall II-III)
El riesgo relativo del TMA sobre el fracaso de la epitelización en el día 21 fue 0,18 (0,02 a 1,31), y la agudeza visual LogMAR fue 0,32 menor (0,55 a 0,09 menor) en el grupo de tratamiento (es decir, mejor), lo que indica un posible efecto beneficioso del TMA. La evaluación GRADE del fracaso de la epitelización en el día 21 se disminuyó a muy baja debido al riesgo de sesgo y la imprecisión (intervalos de confianza muy amplios que incluyen ningún efecto). La evaluación GRADE de la agudeza visual en el seguimiento final se disminuyó a baja debido al riesgo de sesgo y a la imprecisión (no se cumplió el tamaño óptimo de la información). Los efectos relativos del TMA sobre la neovascularización corneal (RR 0,56; 0,21 a 1,48), el simbléfaron (RR 0,41; 0,02 a 9,48) y el tiempo hasta la epitelización (13 días menos; 26,30 menos a 0,30 más) indica un posible efecto beneficioso del TMA, pero los amplios intervalos de confianza indican que es posible que se den tanto efectos perjudiciales como beneficiosos. Las evaluaciones GRADE de estos desenlaces se disminuyeron una vez más a muy baja debido al riesgo de sesgo y a la imprecisión. Dado que los efectos adversos son poco frecuentes, la muestra pequeña tendría menos aparición de efectos adversos poco frecuentes, pero potencialmente importantes. Por lo tanto, la evaluación GRADE de los efectos adversos se consideró baja.
Quemaduras oculares graves (clasificación IV de Roper-Hall)
El riesgo relativo del TMA sobre el fracaso de la epitelización en el día 21 fue de 1,03 (0,94 a 1,12), y la agudeza visual LogMAR fue 0,01 más alta (0,29 más baja a 0,31 más alta) en el grupo de tratamiento (es decir, peor), lo que indica que no hay un efecto beneficioso del TMA. Las evaluaciones GRADE del fracaso de la epitelización en el día 21 y los desenlaces finales se disminuyeron a baja. Los efectos relativos del TMA sobre la neovascularización corneal (RR 0,84; 0,66 a 1,06), el simbléfaron (RR 0,89; 0,56 a 1,42) y el tiempo hasta la epitelización (1,66 días menos; 11,09 menos a 7,77 más) podrían incluir tanto efectos beneficiosos como perjudiciales. Las evaluaciones GRADE de la neovascularización de la córnea, el simbléfaron y el tiempo hasta la epitelización se disminuyeron a baja debido al riesgo de sesgo y a la imprecisión. En cuanto a los efectos adversos, la evaluación GRADE se disminuyó a baja, lo que refleja el pequeño tamaño muestral en los ECA.
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