Mensajes clave
El tratamiento de las heridas con presión negativa (THPN) probablemente produce menos infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) que el uso de apósitos estándar en personas con heridas suturadas después de la cirugía.
Es probable que el THNP no influya en el porcentaje de personas a las que se les abre la herida (dehiscencia) tras la cirugía y podría suponer poca o ninguna diferencia en el número de personas que mueren.
El THPN podría aumentar la cantidad de personas con ampollas en la piel después de la cirugía, pero podría suponer una diferencia escasa o nula en otros desenlaces.
La coste-efectividad del THPN y la certeza que existe al respecto depende del tipo de cirugía.
¿Qué son las heridas quirúrgicas con cicatrización por primera intención?
Las heridas quirúrgicas que cicatrizan por primera intención son incisiones creadas por la cirugía en las que se han juntado los bordes, generalmente mediante el uso de puntos de sutura o grapas. La mayoría de las heridas quirúrgicas cicatrizan así. Una complicación posible de la cirugía es la aparición de ISQ, una infección que aparece en el lugar de la herida quirúrgica. El porcentaje de personas que desarrollan ISQ después de la cirugía puede llegar al 40%. La ISQ puede causar dolor y molestias, así como aumentar la duración de la estancia hospitalaria del paciente y el coste del tratamiento.
¿Qué se quería averiguar?
El THPN consiste en un apósito sellado de la herida unido a una bomba de vacío que succiona el líquido de la herida. Este tratamiento podría ayudar a la cicatrización de la herida y reducir el riesgo de infección. Se quiso averiguar si el THPN fue mejor en comparación con los apósitos habituales o estándar (normalmente gasas y esparadrapo) para tratar a personas que habían sido operadas y tenían heridas suturadas. Hubo interés por las complicaciones, incluidas las ISQ, la reapertura de la herida (dehiscencia) y la muerte por cualquier motivo. También se analizaron otros desenlaces, como la necesidad de pasar por otra operación, la necesidad de volver a ingresar en el hospital, el dolor, la calidad de vida, así como algunos tipos específicos de complicaciones (hematoma [acumulación de sangre bajo la piel], seroma [acumulación de líquido claro bajo la piel], ampollas).
También se quiso averiguar si el THPN era coste-efectivo para tratar a las personas con heridas quirúrgicas suturadas.
¿Qué se hizo?
En primer lugar se buscaron los ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que el tratamiento que reciben las personas se elige al azar). Este tipo de estudios suele proporcionar la evidencia más fiable sobre los efectos de un tratamiento. Se buscaron estudios que compararan cualquier tipo de THPN con apósitos estándar en personas que habían sido operadas y tenían una herida que había sido suturada. Se compararon y resumieron sus resultados y se evaluó la confianza en la evidencia.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 62 estudios que compararon el THPN con apósitos estándar y analizaron las complicaciones del sitio quirúrgico. Se utilizaron varios sistemas de THPN. En total se han incluido 13 340 personas en esta revisión. Se incluyó una variedad amplia de cirugías como cirugías de rodilla y cadera, cesáreas, cirugías por fracturas de huesos y cirugías abdominales. Hubo más mujeres que hombres incluidas en la revisión porque varios ensayos grandes incluyeron solo mujeres sometidas a cesárea. La mayoría de las personas incluidas en la revisión viven en Norteamérica, Europa o Australasia.
Once estudios (6384 personas) informaron sobre el riesgo de muerte y observaron que podría haber un menor riesgo con el THPN en comparación con los apósitos estándar, pero no está claro. Se combinaron 44 estudios (11 403 personas) que analizaron la ISQ, y se observó que el THPN probablemente reduce el riesgo de ISQ en comparación con los apósitos estándar. Veintitrés estudios (8724 personas) observaron que probablemente hay poca o ninguna diferencia en la reapertura de la herida entre el THPN y los apósitos estándar. Para la mayoría de los demás resultados, la evidencia mostró que podría no haber diferencias claras entre los tratamientos, o que no existe seguridad acerca del verdadero efecto de los tratamientos. La excepción fue la formación de ampollas en la piel, pues el THPN podría aumentar el porcentaje de personas que las presentan después de la cirugía.
En la revisión se incluyeron seis estudios de coste-efectividad. Estos estudios analizaron a mujeres que habían pasado por una cesárea, personas con fracturas de los miembros inferiores, cirugías de rodilla y cadera, cirugía vascular y cirugía cardíaca. Todos estos estudios utilizaron información clínica de ensayos incluidos en esta revisión. Es probable que el THPN sea coste-efectivo para las heridas por cesárea en las mujeres con obesidad y que no sea coste-efectivo para las heridas quirúrgicas por fracturas, pero existe menos seguridad acerca de su coste-efectividad en otro tipo de cirugías.
¿Qué limitó la confianza en la evidencia?
La confianza en la evidencia estuvo limitada por diferentes cuestiones en distintos desenlaces. Debido al escaso número de personas que murieron, es probable que los resultados de mortalidad cambien con más evidencia. En cuanto a la ISQ, alrededor de la mitad de las personas participaron en estudios cuya metodología era propensa a introducir errores. La confianza se vio reducida por una combinación de estos motivos para la reapertura de la herida y la mayoría de los demás desenlaces. En el caso de las ampollas, la confianza se vio reducida por las diferencias entre los estudios, así como por los métodos de los mismos.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Esta revisión está actualizada hasta enero de 2021.
Las personas con cicatrización primaria de la herida quirúrgica que son tratadas de forma profiláctica con THPN tras la cirugía probablemente presentan menos ISQ que las tratadas con apósitos estándar, pero es probable que no haya diferencias en la dehiscencia de la herida (evidencia de certeza moderada). Podría haber un menor riesgo de muerte después de la cirugía en las personas tratadas con THPN en comparación con los apósitos estándar, pero no está claro ya que los intervalos de confianza incluyen el riesgo de efectos beneficiosos y perjudiciales (evidencia de certeza baja). Las personas tratadas con THPN podrían experimentar más casos de aparición de ampollas en la piel en comparación con el tratamiento estándar con apósitos (evidencia de certeza baja). No hay diferencias claras en otros desenlaces secundarios, donde la evidencia es mayoritariamente de certeza baja o muy baja. Las evaluaciones de la coste-efectividad del THPN produjeron resultados diferentes en distintas indicaciones. Hay un gran número de estudios en curso, cuyos resultados pueden modificar los hallazgos de esta revisión. Las decisiones sobre el uso del THPN deben tener en cuenta la indicación y el contexto quirúrgico y considerar la evidencia para todos los desenlaces.
Las indicaciones para el uso del tratamiento de heridas con presión negativa (THPN) son amplias e incluyen la profilaxis de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). La evidencia existente sobre la efectividad del THPN en la cicatrización posoperatoria de heridas con cicatrización primaria sigue siendo incierta.
Evaluar los efectos del THPN para prevenir la ISQ en las heridas con cicatrización primaria, y evaluar la coste-efectividad del THPN en las heridas con cicatrización primaria.
En enero de 2021 se hicieron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL); Ovid MEDLINE (incluido In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid Embase; y EBSCO CINAHL Plus. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos clínicos y en las referencias de los estudios incluidos, las revisiones sistemáticas y los informes de tecnología sanitaria. No hubo restricciones en cuanto al idioma, la fecha de publicación ni el contexto del estudio.
Los ensayos se incluyeron cuando asignaron a los pacientes al azar y compararon el THPN con otro tipo de apósito para la herida o compararon un tipo de THPN con otro.
Al menos dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos según criterios de inclusión predeterminados. Se realizó la extracción de los datos, la evaluación mediante la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane y la evaluación de la calidad según el método Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations. Los desenlaces principales fueron ISQ, mortalidad y dehiscencia de la herida.
En esta cuarta actualización se añadieron 18 ensayos controlados aleatorizados (ECA) nuevos y un nuevo estudio económico, lo que dio lugar a un total de 62 ECA (13 340 participantes incluidos) y seis estudios económicos. Los estudios evaluaron el THPN en una variedad amplia de cirugías que incluían procedimientos ortopédicos, obstétricos, vasculares y generales. Todos los estudios compararon el THPN con apósitos estándar. La mayoría de los estudios tenían riesgo incierto o alto de sesgo en al menos un dominio clave.
Desenlaces principales
Se agruparon 11 estudios (6384 participantes) que informaron sobre la mortalidad. Hay evidencia de certeza baja que muestra que podría haber un menor riesgo de muerte después de la cirugía en las personas que recibieron THPN (0,84%) en comparación con los apósitos estándar (1,17%), pero no está claro ya que los intervalos de confianza incluyen el riesgo de efectos beneficiosos y perjudiciales; razón de riesgos (RR) 0,78 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,47 a 1,30; I2 = 0%). La ISQ se informó en 54 estudios, de los cuales se agruparon 44 (11 403 participantes). Hay evidencia de certeza moderada de que el THPN probablemente resulta en menos ISQ (8,7% de los participantes) que el tratamiento con apósitos estándar (11,75%) después de la cirugía; RR 0,73 (IC del 95%: 0,63 a 0,85; I2 = 29%). La dehiscencia de la herida se informó en 30 estudios, de los cuales se agruparon 23 (8724 participantes). Hay evidencia de certeza moderada de que probablemente haya poca o ninguna diferencia en la dehiscencia entre las personas tratadas con THPN (6,62%) y las tratadas con un apósito estándar (6,97%), aunque hay imprecisión en torno a la estimación que incluye el riesgo de efectos beneficiosos y perjudiciales; RR 0,97 (IC del 95%: 0,82 a 1,16; I2 = 4%). La evidencia se disminuyó por imprecisión, riesgo de sesgo o una combinación de estas.
Desenlaces secundarios
Existe evidencia de certeza baja para los desenlaces de reintervención y de seroma; en cada caso, los intervalos de confianza incluyeron tanto efectos beneficiosos como perjudiciales. Es posible que haya un menor riesgo de reintervención que favorezca al grupo del apósito estándar, pero fue poco preciso: RR 1,13; (IC del 95%: 0,91 a 1,41; I2 = 2%; 18 ensayos; 6272 participantes). Podría haber un riesgo reducido de seroma en las personas tratadas con THPN, pero es poco preciso: la RR fue 0,82 (IC del 95%: 0,65 a 1,05; I2 = 0%; 15 ensayos; 5436 participantes). En cuanto a las ampollas de la piel, existe evidencia de certeza baja de que las personas tratadas con THPN podrían tener más probabilidades de presentar ampollas en comparación con las tratadas con apósito estándar (RR 3,55; IC del 95%: 1,43 a 8,77; I2 = 74%; 11 ensayos; 5015 participantes). El efecto del THPN sobre el hematoma es incierto (RR 0,79; IC del 95%: 0,48 a 1,30; I2 = 0%; 17 ensayos, 5909 participantes; evidencia de certeza muy baja). Existe evidencia de certeza baja de una diferencia escasa o nula en el dolor notificado entre los grupos. El dolor se midió de diferentes maneras y la mayoría de los estudios no se pudieron agrupar; esta evaluación GRADE se basa en los 14 ensayos que informaron sobre el dolor; la RR agrupada para la proporción de participantes que presentaron dolor fue 1,52 (IC del 95%: 0,20 a 11,31; I2 = 34%; dos estudios; 632 participantes).
Coste-efectividad
Seis estudios económicos, basados total o parcialmente en los ensayos de esta revisión, evaluaron la coste-efectividad del THPN en comparación con la atención estándar. Consideraron el THPN en cinco indicaciones: cesárea en mujeres con obesidad, cirugía por fractura de miembros inferiores, artroplastia de rodilla/cadera; cirugía de injerto de baipás en la arteria coronaria y cirugía vascular con incisiones inguinales. Calcularon los años de vida ajustados por la calidad o un equivalente y produjeron estimaciones de la coste-efectividad relativa de los tratamientos. La calidad del informe fue buena, pero la certeza de la evidencia varió de moderada a muy baja. Hay evidencia de certeza moderada de que el THPN en la cirugía por fractura de miembros inferiores no fue coste-efectivo en ningún umbral según la disposición a pagar y que el THPN probablemente es coste-efectivo en mujeres con obesidad sometidas a cesárea. En otros estudios se encontró evidencia de certeza baja o muy baja que indicó que el THPN podría ser coste-efectivo en las indicaciones evaluadas.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.