efectos de los trabajadores de nivel primario en las personas con trastornos mentales y ansiedad en los países de ingresos bajos y medios

Esta actualización de la revisión Cochrane tiene como objetivo evaluar los efectos de la participación de los trabajadores de la comunidad, como los profesionales de la atención primaria y los profesores, para ayudar a las personas con trastornos mentales o malestar psíquico. La revisión se centró en estudios de países de ingresos bajos y medios y encontró 95 estudios para inclusión (incluidos 23 de la revisión anterior).

Mensajes clave

Los profesionales de la atención primaria, los trabajadores sanitarios no profesionales, los profesores y otros trabajadores de la comunidad podrían ayudar a las personas con problemas de salud mental si se les forma. Sin embargo, se necesitan más evidencia.

¿Qué se estudió en la revisión?

En los países de ingresos bajos y medios, muchas personas con enfermedades mentales no reciben la atención que necesitan debido a la estigmatización y a la dificultad para acceder a los servicios. Una solución es ofrecer servicios a través de "trabajadores de primer nivel". Se trata de personas que no son especialistas en salud mental, pero que reciben alguna formación en este campo, incluidos los profesionales de la atención primaria (p.ej., médicos, enfermeras); los trabajadores sanitarios no profesionales; los voluntarios de la comunidad; y otros miembros de la comunidad (p.ej., profesores, trabajadores sociales). Los trabajadores de primer nivel prestan estos servicios solos o en colaboración con especialistas.

¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?

Se encontraron 95 ensayos relevantes de 30 países de ingresos bajos o medios.

Los autores de la revisión buscaron evidencia sobre los efectos de estas estrategias en el número de personas que tenían problemas de salud mental, el número que se recuperó, la gravedad de los síntomas, la calidad de vida, la funcionalidad cotidiana, el uso de los servicios sanitarios y los efectos negativos del tratamiento. Todos los resultados se midieron entre uno y seis meses después de la finalización del tratamiento, excepto en el grupo 5, en el que los resultados se midieron inmediatamente después de la finalización del tratamiento. Si no se presentan resultados, es porque no había evidencia o porque era muy incierta. La evidencia de los resultados que se exponen a continuación es de certeza baja a moderada.

1. Adultos con depresión y ansiedad

Tratamientos proporcionados por trabajadores sanitarios no profesionales en comparación con la atención habitual:

a. podrían aumentar la recuperación;

b. podrían reducir el número de personas con depresión/ansiedad;

c. podrían mejorar la calidad de vida;

d. podrían mejorar ligeramente la funcionalidad cotidiana; y

e. podrían reducir el riesgo de pensamientos suicidas/intentos de suicidio.

Tratamientos proporcionados por trabajadores de primer nivel en colaboración con especialistas en salud mental en comparación con la atención habitual:

a. podrían aumentar la recuperación;

b. podrían reducir el número de personas con depresión/ansiedad, aunque el intervalo del efecto real indica que podrían tener poco o ningún efecto;

c. podrían reducir ligeramente los síntomas;

d. podrían mejorar ligeramente la calidad de vida;

e. probablemente tengan poco o ningún efecto sobre la funcionalidad cotidiana; y

f. podrían reducir la derivación a especialistas en salud mental.

2. Mujeres con depresión relacionada con el embarazo y el parto

Tratamientos proporcionados por trabajadores sanitarios no profesionales en comparación con la atención habitual:

a. podrían aumentar la recuperación;

b. probablemente reducen ligeramente los síntomas de la depresión;

c. podrían mejorar ligeramente la funcionalidad cotidiana;

d. podrían tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte.

3. Adultos en contextos de crisis humanitarias con estrés postraumático o depresión y ansiedad

Tratamientos proporcionados por trabajadores sanitarios no profesionales en comparación con la atención habitual:

a. podrían reducir ligeramente los síntomas de la depresión; y

b. probablemente mejoran ligeramente la calidad de vida.

Tratamientos proporcionados por profesionales de la atención primaria en comparación con la atención habitual:

a. podrían reducir el número de adultos con estrés postraumático y depresión.

4. Adultos con problemas de consumo de alcohol o drogas

Tratamientos proporcionados por trabajadores sanitarios no profesionales en comparación con la atención habitual:

a. podrían aumentar la recuperación del consumo nocivo/peligroso de alcohol, aunque el intervalo del efecto real indica que podrían tener poco o ningún efecto;

b. probablemente reducen ligeramente el riesgo de consumo nocivo/peligroso de alcohol;

c. podrían tener poco o ningún efecto sobre la funcionalidad cotidiana; y

d. podrían tener poco o ningún efecto sobre el número de personas que consumen metanfetamina;

Tratamientos proporcionados por profesionales de la atención primaria y de la comunidad en comparación con la atención habitual:

a. probablemente tienen poco o ningún efecto en la recuperación del consumo nocivo/peligroso de alcohol;

b. probablemente reducen ligeramente el riesgo de consumo nocivo/peligroso de alcohol y drogas; y

c. probablemente tienen poco o ningún efecto sobre la calidad de vida.

5. Adultos con trastornos mentales graves (p.ej., esquizofrenia)

Tratamientos proporcionados por trabajadores sanitarios no profesionales en comparación con especialistas en salud mental:

a. podrían tener poco o ningún efecto sobre la carga del cuidador.

Tratamientos proporcionados por profesionales de la atención primaria solos o en colaboración con especialistas en salud mental:

a. podrían mejorar la funcionalidad cotidiana.

6. Adultos con demencia y sus cuidadores

Tratamientos proporcionados por personal sanitario no profesional y profesionales sanitarios, en comparación con la atención habitual:

a. podrían tener poco o ningún efecto en la gravedad de los síntomas conductuales de los pacientes con demencia; y

b. podrían reducir la angustia mental de los cuidadores.

7. Niños en contextos de crisis humanitarias con estrés postraumático o depresión y ansiedad

Tratamientos proporcionados por trabajadores sanitarios no profesionales, en comparación con la atención habitual o ninguna atención:

a. podrían tener poco o ningún efecto sobre los síntomas de estrés postraumático;

b. probablemente tienen poco o ningún efecto sobre los síntomas depresivos o sobre la funcionalidad cotidiana; y

c. podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de eventos adversos.

Tratamientos proporcionados por profesionales de la comunidad (profesores y trabajadores sociales) en comparación con ninguna atención:

a. podrían tener poco o ningún efecto sobre los síntomas depresivos; y

b. podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos adversos.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Publicada originalmente en noviembre de 2013, esta actualización incluye los estudios publicados hasta el 20 de junio de 2019.

Conclusiones de los autores: 

Las intervenciones dirigidas por TP muestran efectos beneficiosos prometedores en la mejoría de los desenlaces de los TMC, la DPN, el EPT, el consumo nocivo de alcohol/drogaS y en los cuidadores de personas con demencia en los PIBM.

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Antecedentes: 

Los trabajadores comunitarios de primer nivel (TP) constituyen una estrategia importante para abordar las deficiencias en la prestación de los servicios de salud mental en los países de ingresos bajos y medios (PIBM).

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de los tratamientos dirigidos por TP en las personas con síntomas de salud mental en los PIBM, en comparación con la atención habitual.

Métodos de búsqueda: 

MEDLINE, Embase, CENTRAL, ClinicalTrials.gov, ICTRP, listas de referencias (hasta el 20 de junio de 2019).

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados de intervenciones dirigidas por TP o de atención colaborativa que tratan a personas con síntomas de salud mental o a sus cuidadores en PIBM.

Los TP incluyen a los profesionales de atención primaria (PAP), los trabajadores sanitarios sin formación (TSSF) y a profesionales no sanitarios de la comunidad (PC).

Obtención y análisis de los datos: 

Se identificaron siete afecciones a priori y se analizaron por trastorno y por TP que examinó la recuperación, la prevalencia, el cambio en los síntomas, la calidad de vida (CdV), la funcionalidad, el uso de los servicios (US) y los eventos adversos (EA).

Se utilizaron las razones de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos; las diferencias de medias (DM), las diferencias de medias estandarizadas (DME) o las diferencias de cambios medios (DCM) para los desenlaces continuos.

Para las DME, de 0,20 a 0,49 representaron efectos clínicos pequeños, de 0,50 a 0,79 moderados y ≥ 0,80 grandes.

Puntos temporales de análisis: T1 (< 1 mes), T2 (uno a seis meses), T3 ( > 6 meses) después de la intervención.

Resultados principales: 

Descripción de los estudios

95 ensayos (72 nuevos desde 2013) de 30 PIBM (25 ensayos de 13 PIB).

Riesgo de sesgo

Los más comunes: sesgo de detección, sesgo de desgaste (eficacia), protección insuficiente contra la contaminación.

Efectos de la intervención

*A menos que se indique, las comparaciones fueron con atención habitual en T2.

"Probablemente", "podría" o "incierto" indica una evidencia de certeza "moderada", "baja" o "muy baja".

Adultos con trastornos mentales comunes (TMC)

Intervenciones dirigidas por TSSF

a. podrían aumentar la recuperación (dos ensayos, 308 participantes; RR 1,29; IC del 95%: 1,06 a 1,56);

b. podrían reducir la prevalencia (dos ensayos, 479 participantes; RR 0,42; IC del 95%: 0,18 a 0,96);

c. podrían reducir los síntomas (cuatro ensayos, 798 participantes; DME -0,59; IC del 95%: -1,01 a -0,16);

d. podrían mejorar la CdV (un ensayo, 521 participantes; DME 0,51; IC del 95%: 0,34 a 0,69);

e. podrían reducir ligeramente el deterioro funcional (tres ensayos, 1399 participantes; DME -0,47; IC del 95%: -0,8 a -0,15);

f. podrían reducir los EA (riesgo de ideación/intentos de suicidio);

g. podrían tener efectos inciertos en el US.

Atención colaborativa

a. podría aumentar la recuperación (cinco ensayos, 804 participantes; RR 2,26; IC del 95%: 1,50 a 3,43);

b. podría reducir la prevalencia, aunque el intervalo del efecto real indica que podría tener poco o ningún efecto (dos ensayos, 2820 participantes; RR 0,57; IC del 95%: 0,32 a 1,01);

c. podría reducir ligeramente los síntomas (seis ensayos, 4419 participantes; DME -0,35; IC del 95%: -0,63 a -0,08);

d. podría mejorar ligeramente la CdV (seis ensayos, 2199 participantes; DME 0,34; IC del 95%: 0,16 a 0,53);

e. probablemente tiene poco o ningún efecto sobre el deterioro funcional (cinco ensayos, 4216 participantes; DME -0,13; IC del 95%: -0,28 a 0,03);

f. podría reducir el US (derivación a especialistas en salud mental [SM]);

g. podría tener efectos inciertos sobre los EA (muerte).

Mujeres con depresión perinatal (DPN)

Intervenciones dirigidas por TSSF

a. podrían aumentar la recuperación (cuatro ensayos, 1243 participantes; RR 1,29; IC del 95%: 1,08 a 1,54);

b. probablemente reduzcan ligeramente los síntomas (cinco ensayos, 1989 participantes; DME -0,26; IC del 95%: -0,37 a -0,14);

c. podrían reducir ligeramente el deterioro funcional (cuatro ensayos, 1856 participantes; DME -0,23; IC del 95%: -0,41 a -0,04);

d. podrían tener poco o ningún efecto sobre los EA (muerte);

e. podrían tener efectos inciertos en el US.

Atención colaborativa

a. tiene efectos inciertos sobre los síntomas/calidad de vida/US/EA.

Adultos con estrés postraumático (EPT) o TMC en contextos de crisis humanitarias

Intervenciones dirigidas por TSSF

a. podrían reducir ligeramente los síntomas de la depresión (cinco ensayos, 1986 participantes; DME -0,36; IC del 95%: -0,56 a -0,15);

b. probablemente mejoren ligeramente la CdV (cuatro ensayos, 1918 participantes; DME -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,15);

c. podrían tener efectos inciertos sobre los síntomas (EPT)/funcionalidad/US/EA.

Intervenciones dirigidas por PAP

a. podrían reducir la prevalencia de los síntomas de EPT (un ensayo, 313 participantes; RR 5,50; IC del 95%: 2,50 a 12,10) y la prevalencia de la depresión (un ensayo, 313 participantes; RR 4,60; IC del 95%: 2,10 a 10,08);

b. podrían tener efectos inciertos sobre los síntomas/funcionalidad/US/EA.

Adultos con consumo nocivo/peligroso de alcohol o sustancias

Intervenciones dirigidas por TSSF

a. podrían aumentar la recuperación del consumo nocivo/peligroso de alcohol, aunque el intervalo del efecto real indica que podrían tener poco o ningún efecto (cuatro ensayos, 872 participantes; RR 1,28; IC del 95%: 0,94 a 1,74);

b. podrían tener poco o ningún efecto sobre la prevalencia del consumo de metanfetamina (un ensayo, 882 participantes; RR 1,01; IC del 95%: 0,91 a 1,13) y el deterioro funcional (dos ensayos, 498 participantes; DME -0,14; IC del 95%: -0,32 a 0,03);

c. probablemente reduzcan ligeramente el riesgo de consumo perjudicial/peligroso de alcohol (tres ensayos, 667 participantes; DME -0,22; IC del 95%: -0,32 a -0,11);

d. podrían tener efectos inciertos sobre el US/EA.

Intervenciones dirigidas por PAP/PC

a. probablemente tengan poco o ningún efecto sobre la recuperación del consumo nocivo/peligroso de alcohol (tres ensayos, 1075 participantes; RR 0,93; IC del 95%: 0,77 a 1,12) o la CdV (un ensayo, 560 participantes; DM 0,00; IC del 95%: -0,10 a 0,10);

b. probablemente reduzcan ligeramente el riesgo de consumo perjudicial/peligroso de alcohol y sustancias (dos ensayos, 705 participantes; DME -0,20; IC del 95%: -0,35 a -0,05; evidencia de certeza moderada);

c. podrían tener efectos inciertos sobre la prevalencia (consumo de cannabis)/US/EA.

Intervenciones dirigidas por TP para la dependencia del alcohol/sustancias

a. podrían tener efectos inciertos.

Adultos con trastornos mentales graves

*Las comparaciones fueron con atención dirigida por un especialista en T1.

Intervenciones dirigidas por TSSF

a. podrían tener poco o ningún efecto sobre la carga del cuidador (un ensayo, 253 participantes; DM -0,04; IC del 95%: -0,18 a 0,11);

b. podrían tener efectos inciertos sobre los síntomas/funcionalidad/US/EA.

Atención dirigida por PAP o de atención colaborativa

a. podría reducir el deterioro funcional (siete ensayos, 874 participantes; DME -1,13; IC del 95%: -1,78 a -0,47);

b. podría tener efectos inciertos en la recuperación/recaída/síntomas/CdV/US.

Adultos con demencia y cuidadores

Intervenciones para los cuidadores dirigidas por PAP/TSSF

a. podrían tener poco o ningún efecto sobre la gravedad de los síntomas conductuales en pacientes con demencia (dos ensayos, 134 participantes; DME -0,26; IC del 95%: -0,60 a 0,08);

b. podrían reducir la angustia mental de los cuidadores (dos ensayos, 134 participantes; DME -0,47; IC del 95%: -0,82 a -0,13);

c. podrían tener efectos inciertos sobre la CdV/funcionalidad/US/EA.

Niños con EPT o TMC

Intervenciones dirigidas por TSSF

a. podrían tener poco o ningún efecto sobre los síntomas de EPT (tres ensayos, 1090 participantes; DCM -1,34; IC del 95%: -2,83 a 0,14);

b. probablemente tengan poco o ningún efecto sobre los síntomas de depresión (tres ensayos, 1092 participantes; DCM -0,61; IC del 95%: -1,23 a 0,02) o sobre el deterioro funcional (tres ensayos, 1092 participantes; DCM -0,81; IC del 95%: -1,48 a -0,13);

c. podrían tener poco o ningún efecto sobre los EA.

Intervenciones dirigidas por PC

a. podrían tener poco o ningún efecto sobre los síntomas de depresión (dos ensayos, 602 participantes; DME -0,19; IC del 95%: -0,57 a 0,19) o sobre los EA;

b. podrían tener efectos inciertos en la recuperación/síntomas(EPT)/funcionalidad.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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