Antecedentes
El dolor del hombro a menudo está causado por la enfermedad del manguito de los rotadores o la capsulitis adhesiva (“hombro rígido” o “congelado”). El manguito de los rotadores es un grupo de tendones que mantiene la articulación del hombro en su lugar y permite a las personas levantar el brazo. El dolor del hombro también puede estar relacionado con el desgate o la inflamación de los tendones del hombro, y la presión sobre los tendones ejercida por el hueso suprayacente al levantar el brazo hacia arriba (pinzamiento). Ambas afecciones provocan dolor con el movimiento y, a menudo, dolor durante la noche y al dormir sobre el lado afectado; la capsulitis adhesiva también provoca rigidez en el hombro.
Las inyecciones de glucocorticoides pueden aliviar el dolor del hombro aunque su efecto generalmente desaparece después de seis a ocho semanas. Tradicionalmente, las inyecciones se aplican utilizando puntos de referencia anatómicos alrededor del hombro. A veces se utilizan técnicas de diagnóstico por la imagen, como la ecografía, para guiar con mayor precisión las inyecciones en el hombro. No se sabe si la inyección guiada por imágenes alivia el dolor del hombro de forma más eficaz que las inyecciones administradas sin técnicas de imagen.
Características de los estudios
Esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 15 de febrero de 2021. Diecinueve ensayos (1035 participantes) compararon la inyección guiada por ecografía con la inyección a ciegas. Catorce ensayos incluyeron a participantes con enfermedad del manguito de los rotadores, cuatro a participantes con capsulitis adhesiva y uno a participantes con dolor mixto del hombro. Los ensayos se realizaron en Corea, Taiwán, Irán, Turquía, Australia, Noruega, España, Irlanda, India y Suiza. La mayoría de los participantes fueron mujeres, con una media de edad de 31 a 60 años y una duración media de los síntomas de dos a 23 meses. Seis estudios informaron la fuente de financiación.
Resultados clave
En comparación con la inyección en el hombro no guiada por imágenes, la inyección guiada por ecografía produjo poco o ningún beneficio a las tres a seis semanas:
Dolor (puntuaciones más bajas significan menos dolor)
Mejoró en 0,5 puntos más (de 0,2 más a 0,8 más) en una escala de 0 a 10 puntos. Las diferencias de 0,5 a 1,0 puntos se consideran leves o pequeñas y es improbable que sean clínicamente importantes.
- Las personas que recibieron la inyección guiada por ecografía puntuaron el dolor en 2,6 puntos
- Las personas que recibieron la inyección no guiada por imágenes puntuaron el dolor en 3,1 puntos
Funcionalidad (las puntuaciones más altas significan mejor funcionalidad)
Mejoró en 2,4 puntos (de 0,2 menos a 5,1 más) en una escala de 0 a 100 puntos. Las diferencias por debajo de 10 puntos se consideran leves o pequeñas y es improbable que sean clínicamente importantes.
- Las personas que recibieron la inyección guiada por ecografía puntuaron la funcionalidad en 70,4 puntos
- Las personas que recibieron la inyección no guiada por imágenes puntuaron la funcionalidad en 68 puntos
Calidad de vida (las puntuaciones más altas significan mejor calidad de vida)
Mejoró en 2,8 puntos más (de 0,7 menos a 6,4 más) en una escala de 0 a 100 puntos
- Las personas que recibieron la inyección guiada por ecografía puntuaron la calidad de vida en 67,8 puntos
- Las personas que recibieron la inyección no guiada por imágenes puntuaron la calidad de vida en 65 puntos
Éxito del tratamiento (definido como dolor moderadamente o mucho mejor)
Un 22% más de personas calificaron el tratamiento como un éxito (4% menos a 62% más), o 22 personas más de cada 100.
- 61 de cada 100 personas comunicaron el éxito del tratamiento con la inyección de glucocorticoide guiada por ecografía
- 39 de cada 100 personas comunicaron el éxito del tratamiento con la inyección de glucocorticoide no guiada por imágenes
Episodios adversos
Un 7% menos de personas (15% menos a 7% más) tuvo episodios adversos (dolor tras la inyección, enrojecimiento facial y calor) con la inyección guiada por ecografía.
- 18 de cada 100 personas comunicaron episodios adversos con la inyección de glucocorticoide guiada por ecografía
- 25 de cada 100 personas comunicaron episodios adversos con la inyección de glucocorticoide no guiada por imágenes
Episodios adversos graves
Cinco ensayos informaron de que no se produjeron episodios adversos graves (como infección o lesión del nervio) con o sin guía ecográfica de la inyección.
Retiros debido a episodios adversos
Un ensayo informó que 1/53 (o 19 de cada 1000) del grupo de inyección no guiada por imágenes se retiró del estudio por episodios adversos, mientras que nadie (0/53) del grupo de inyección guiada por ecografía se retiró debido a episodios adversos.
Calidad de la evidencia
Evidencia de certeza baja a moderada muestra que, en las personas con dolor del hombro, las inyecciones guiadas por ecografía no proporcionan beneficios clínicamente importantes en el dolor, la funcionalidad ni la calidad de vida comparadas con las inyecciones no guiadas por imágenes, ni tampoco reducen el riesgo de episodios adversos. Estos hallazgos fueron consistentes entre las diferentes afecciones del hombro. Es poco probable que futuros estudios de investigación de calidad alta cambien las conclusiones de esta revisión.
La revisión actualizada no apoya el uso de la guía por imágenes para las inyecciones en el hombro. Evidencia de certeza moderada indica que la inyección guiada por ecografía en el tratamiento del dolor del hombro probablemente proporciona poco o ningún beneficio frente a la inyección no guiada con respecto al dolor o la funcionalidad y evidencia de certeza baja indica que podría no haber diferencias en la calidad de vida. Se desconoce si la inyección guiada por ecografía mejora el éxito del tratamiento calificado por los participantes, debido a evidencia de certeza muy baja. Evidencia de certeza baja también indica que las inyecciones guiadas por ecografía podrían no reducir el riesgo de eventos adversos comparadas con las inyecciones sin guía por imágenes. Ningún ensayo informó de eventos adversos graves.
La falta de beneficios significativos de la guía por imágenes respecto a la inyección no guiada por imágenes para mejorar los desenlaces relevantes para el paciente o reducir los efectos perjudiciales, indica que cualquier coste añadido de la guía por imágenes no parece estar justificado.
A pesar del uso generalizado, la revisión Cochrane de 2012 no confirmó que el uso de imágenes para guiar la inyección de glucocorticoides en personas con dolor del hombro mejore su eficacia.
Actualizar la revisión y evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inyección de glucocorticoides guiada por imágenes en comparación con la inyección no guiada por imágenes en pacientes con dolor del hombro.
Se actualizó la búsqueda en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, por Ovid), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y clinicaltrials.gov hasta el 15 de febrero de 2021, y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int/trialsearch/Default.aspx) hasta el 6 de julio de 2020. Para identificar los estudios potencialmente relevantes, también se examinaron las listas de referencias de los ensayos y artículos de revisión identificados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados que compararon la inyección de glucocorticoides guiada por imágenes con la inyección no guiada por imágenes (ya fuera guiada por puntos de referencia o intramuscular) en pacientes con dolor del hombro (enfermedad del manguito de los rotadores, capsulitis adhesiva o dolor mixto o indefinido del hombro). Los desenlaces principales fueron el dolor, la funcionalidad, el porcentaje de participantes con tratamiento exitoso, la calidad de vida, los eventos adversos, los eventos adversos graves y los retiros debido a eventos adversos. Los desenlaces secundarios fueron la amplitud de movimiento del hombro y el porcentaje de participantes que requirieron cirugía o inyecciones adicionales. No hubo restricciones en cuanto al idioma ni la fecha de publicación.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 19 ensayos (1035 participantes). Catorce ensayos incluyeron a participantes con enfermedad del manguito de los rotadores, cuatro a participantes con capsulitis adhesiva y uno a participantes con dolor indefinido o mixto del hombro. Los tamaños de los ensayos variaron de 28 a 256 participantes, en su mayoría los participantes fueron mujeres, la media de edad varió entre 31 y 60 años y la duración media de los síntomas varió de dos a 23 meses.
Dos ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo en todos los criterios. Las fuentes de sesgo más destacables en el resto de los ensayos fueron el sesgo de realización y el de detección.
La evidencia de certeza moderada (disminuida por el sesgo) indica que la inyección guiada por ecografía probablemente proporciona poco o ningún beneficio clínicamente importante en comparación con la inyección no guiada con respecto al dolor (15 ensayos) o la funcionalidad (14 ensayos) entre las tres y las seis semanas de seguimiento. Podría no mejorar la calidad de vida (dos ensayos, evidencia de certeza baja, disminuida por posible sesgo e imprecisión) y se desconoce el efecto de la inyección guiada por ecografía sobre el éxito del tratamiento calificado por el participante, debido a evidencia de certeza muy baja (disminuida por sesgo, inconsistencia e imprecisión).
La media de dolor (escala de 0 a 10, las puntuaciones más altas indican más dolor) fue de 3,1 puntos en el grupo de inyección no guiada por imágenes y 0,5 puntos mejor (0,2 a 0,8 puntos mejor; 1003 participantes, 15 ensayos) con la inyección guiada por ecografía. Esto representa una ligera diferencia en el dolor (de 0,5 a 1,0 puntos en una escala de 0 a 10). La funcionalidad media (escala de 0 a 100, las puntuaciones más altas indican mejor funcionalidad) fue de 68 puntos en el grupo de inyección no guiada por imágenes y 2,4 puntos mejor (0,2 puntos peor a 5,1 puntos mejor; 895 participantes, 14 ensayos) con la inyección guiada por ecografía. La media de la calidad de vida (escala de 0 a 100, las puntuaciones más altas indican mejor calidad de vida) fue de 65 puntos en el grupo de inyección no guiada por imágenes y 2,8 puntos mejor (0,7 puntos peor a 6,4 puntos mejor; 220 participantes, dos ensayos) con la inyección guiada por ecografía. En cinco ensayos (350 participantes), 101/175 (o 606 por 1000) personas del grupo con guía ecográfica notificaron el éxito del tratamiento en comparación con 68/175 (o 389 por 1000) personas del grupo inyectado sin guía por imágenes (RR 1,56 [IC del 95%: 0,89 a 2,75]), una diferencia absoluta de un 22% más de notificaciones de éxito (4% menos a 62% más).
Evidencia de certeza baja (disminuida por sesgo e imprecisión) indica que las inyecciones guiadas por ecografía podrían no reducir el riesgo de eventos adversos en comparación con las inyecciones sin guía por imágenes. En cinco ensayos (402 participantes), 38/200 (o 181 por 1000) personas del grupo con guía ecográfica notificaron eventos adversos en comparación con 51/202 (o 252 por 1000) personas del grupo inyectado sin guía por imágenes (RR 0,72 [IC del 95%: 0,4 a 1,28]), una diferencia absoluta de un 7% menos de eventos adversos (15% menos a 7% más). Cinco ensayos informaron de que no se produjeron eventos adversos graves. El resto de los ensayos no informaron acerca de los eventos adversos graves. Un ensayo informó que 1/53 (o 19 por 1000) del grupo de inyección no guiada por imágenes y 0/53 del grupo con guía ecográfica se retiraron debido a eventos adversos.
Los análisis de sensibilidad indican que los efectos en el dolor y la funcionalidad podrían haber estado influidos por el sesgo de selección, y los efectos en la funcionalidad podrían haber estado influidos por el sesgo de detección. La evaluación las diferencias entre subgrupos indicó que las diferencias entre las distintas afecciones del hombre fueron improbables para el dolor y la funcionalidad.
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