Pregunta de la revisión
Se examinaron los efectos de calentar el cuerpo al transferir el calor a través de la superficie de la piel para prevenir las complicaciones causadas por la temperatura corporal baja no intencional (hipotermia) en adultos sometidos a cirugía.
Antecedentes
Los sedantes y la anestesia interfieren con las respuestas de regulación de la temperatura y también causan hipotermia no planificada durante e inmediatamente después de la cirugía. Los períodos largos de exposición de superficies grandes de la piel a las temperaturas frías en los salones de operaciones también pueden contribuir a este efecto. La hipotermia puede hacer que el proceso de recuperación sea más incómodo para los pacientes, ya que a menudo despiertan con escalofríos y temblores, una respuesta involuntaria al enfriamiento para aumentar la producción de calor corporal. La hipotermia también puede estar relacionada con eventos indeseables como infecciones y complicaciones de la herida, complicaciones del corazón y la circulación, mayor hemorragia y una mayor necesidad de transfusiones de sangre.
Para evitar esta hipotermia no intencional se utilizan varios tipos diferentes de sistemas de calentamiento activo para transferir el calor al cuerpo del paciente a través de la piel, inmediatamente antes o durante la cirugía, o ambos.
Características de los estudios
La revisión incluye 67 ensayos controlados aleatorios (5438 pacientes). Los ensayos incluyeron pacientes de todas las edades y de ambos sexos sometidos a todos los tipos de cirugía. Las pruebas provinieron de los estudios disponibles en octubre de 2015. Cuarenta y cinco ensayos compararon un sistema de calentamiento con una intervención control, 18 compararon diferentes tipos de sistemas de calentamiento y diez compararon formas diferentes del mismo sistema de calentamiento. El calentamiento por aire forzado fue el sistema más estudiado.
Resultados clave
El calentamiento activo tuvo algunos efectos clínicos beneficiosos sobre el paciente. Redujo el riesgo de complicaciones mayores del corazón y la circulación en un ensayo en pacientes con enfermedad significativa de dicho sistema, pero las pruebas aún no son concluyentes. El calentamiento activo redujo la tasa de infección y las complicaciones de las heridas quirúrgicas. Este efecto se mostró en dos ensayos muy grandes en pacientes sometidos a cirugía abdominal; el calentamiento por aire forzado se aplicó exclusivamente antes de la cirugía en un estudio, mientras que en el otro se aplicó durante la cirugía. Los pacientes que recibieron sistemas de calentamiento activo tuvieron cerca de la tercera parte del riesgo de escalofríos o temblores posquirúrgicos en comparación con los que recibieron tratamiento control (29 ensayos, 1922 pacientes). El bienestar térmico del paciente aumentó, en comparación con la intervención control (10 ensayos con 700 pacientes). Por otro lado, el calentamiento logró poco o ningún cambio en el riesgo de muerte, pérdida sanguínea o necesidad de una transfusión de sangre. No se encontraron diferencias en el número de ataques cardíacos no mortales, en la ansiedad o en el dolor, en comparación con los pacientes de los grupos control.
Los ensayos en la revisión no permitieron identificar qué sistema de calentamiento fue mejor. Sin embargo, hubo una indicación de un ensayo con bajo riesgo de sesgo de que los resultados fueron mejores cuando el calentamiento sistémico se extendió al período previo a la cirugía en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. Solamente fue posible conseguir información limitada de los informes de los estudios con respecto a los efectos adversos. En algunos casos los ensayos informaron que no hubo efectos adversos.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas fue baja para las infecciones del sitio quirúrgico y las complicaciones del corazón y la circulación. Lo anterior ocurrió porque escasos ensayos con pocos eventos informaron estos resultados, aunque tuvieron bajo riesgo de sesgo. Los pacientes difirieron en cuanto a los tipos de cirugía, con diferentes complejidades y duración, el tipo de anestesia, la edad del paciente, la gravedad de la afección y otras enfermedades. Los ensayos no tuvieron una larga duración, lo que dificulta detectar los efectos clínicos. Estos resultados también están influenciados firmemente por otros componentes del tratamiento durante la cirugía que no se evaluaron en esta revisión. Aunque algunos estudios aplicaron una única intervención, otros utilizaron dos o más intervenciones en combinación, o incluyeron otros métodos de calentamiento pasivo. El grupo control no siempre consistió en un "control puro" sin calentamiento activo, y en ocasiones los pacientes también recibieron otra intervención como parte de la atención habitual. Todas estas razones pueden explicar la diversidad que se observó en algunos resultados entre los estudios. También es posible que la temperatura del grupo control se haya controlado más estrictamente, ya que actualmente existe una conciencia generalizada del riesgo de hipotermia.
El calentamiento por aire forzado parece tener un efecto beneficioso en cuanto a una tasa inferior de infección del sitio quirúrgico y las complicaciones, al menos en los pacientes sometidos a cirugía abdominal, en comparación a la no aplicación de ningún sistema de calentamiento activo. También tiene un efecto beneficioso sobre las complicaciones cardiovasculares graves en los pacientes con enfermedades cardiovasculares importantes, aunque las pruebas están limitadas a un estudio. También mejora el bienestar del paciente, aunque se encontró heterogeneidad alta entre los ensayos. Aunque el efecto sobre la pérdida sanguínea es estadísticamente significativo, esta diferencia no se traduce en una reducción significativa de las transfusiones. Nuevamente, se observó heterogeneidad alta entre los ensayos en este resultado. Por lo tanto, la relevancia clínica de la reducción de las pérdidas sanguíneas es dudosa. Las pruebas de otros tipos de SACSC son escasas, aunque hay algunas pruebas de un efecto beneficioso en la misma dirección para los escalofríos / temblores con los sistemas de calentamiento eléctricos o basados en resistencia. Algunas pruebas indican que la extensión del calentamiento sistémico al período preoperatorio podría ser más beneficiosa que limitarlo solamente a durante la cirugía. Nada indica que los SACSC representen un riesgo significativo para los pacientes.
Las dificultades para observar un efecto beneficioso clínicamente relevante con los SACSC sobre resultados diferentes de la temperatura se pueden deber al hecho de que muchos estudios aplicaron procedimientos concomitantes que generalmente están implantados como cointervenciones para prevenir la hipotermia, ya sean sistemas de calentamiento pasivos o activos basados en otros mecanismos fisiológicos (p.ej. líquido de irrigación o calentamiento con gas), así como un control más estricto de la temperatura en el contexto del estudio en comparación con la práctica habitual. Estos procedimientos pueden haber tenido un efecto beneficioso sobre los participantes del grupo control, y haber dado lugar a una subestimación del efecto beneficioso neto del SACSC.
La hipotermia perioperatoria inadvertida es un fenómeno que puede ocurrir como resultado de la supresión de los mecanismos centrales de regulación de la temperatura debido a la anestesia y a la exposición prolongada de superficies grandes de la piel a las temperaturas frías de los salones de operaciones. La hipotermia perioperatoria inadvertida se ha asociado con complicaciones clínicas como la infección del sitio quirúrgico y el retardo en la cicatrización de la herida, y el aumento de la hemorragia o los eventos cardiovasculares. Una de las técnicas utilizadas con mayor frecuencia para prevenir la hipotermia perioperatoria inadvertida son los sistemas activos de calentamiento superficial corporal (SACSC), que generan calor mecánicamente (mediante el calentamiento del aire, el agua o geles) que es transferido al paciente por contacto cutáneo.
Evaluar la efectividad de los sistemas activos de calentamiento superficial corporal (SACSC) pre o intraoperatorios, o ambos, para la prevención de las complicaciones perioperatorias por la hipotermia no intencional durante la cirugía en adultos.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; Número 9, 2015); MEDLINE (PubMed) (1964 hasta octubre 2015), EMBASE (Ovid) (1980 hasta octubre 2015), y en CINAHL (Ovid) (1982 hasta octubre 2015).
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon un SACSC dirigido a mantener la normotermia perioperatoria contra un control o contra otro SACSC. Los estudios elegibles también tenían que incluir resultados clínicos relevantes diferentes de la medición de la temperatura sola.
Varios autores, por parejas, revisaron las referencias y determinación la elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron los riesgos de sesgo. Se resolvieron los desacuerdos mediante discusión y consenso, con la colaboración de un tercer autor.
Se incluyeron 67 ensayos con 5438 participantes que comprendieron 79 comparaciones. Cuarenta y cinco ECA compararon SACSC versus control, mientras que 18 compararon dos tipos diferentes de SACSC, y diez compararon dos técnicas diferentes para administrar el mismo tipo de SACSC. El calentamiento por aire forzado fue con mucho la intervención más estudiada.
Los ensayos variaron mucho con respecto a si las intervenciones se aplicaron solas o en combinación con otros métodos activos (basados en un mecanismo diferente de transferencia de calor) o pasivos para mantener la normotermia. El tipo de participantes e intervenciones quirúrgicas, así como el tratamiento anestésico, las cointervenciones y el momento de la medición de los resultados también variaron mucho. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos en gran parte fue incierto debido a las limitaciones en los informes. La mayoría de los estudios fueron abiertos debido a la naturaleza de la intervención y al hecho de que generalmente la temperatura fue el resultado principal. No obstante, debido a que la medición de resultado se pudo haber realizado de una manera cegada, el riesgo de detección y el sesgo de realización se calificaron como altos.
La comparación de SACSC versus control mostró una reducción en la tasa de infección del sitio quirúrgico (cociente de riesgos [CR] 0,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,20 a 0,66; 3 ECA, 589 participantes, baja calidad de las pruebas). Solamente un estudio con bajo riesgo de sesgo observó un efecto beneficioso con el calentamiento por aire forzado sobre las complicaciones cardiovasculares graves (CR 0,22; IC del 95%: 0,05 a 1,00; un ECA con 12 eventos, 300 participantes, pruebas de baja calidad) en pacientes con alto riesgo cardiovascular. No se encontraron efectos beneficiosos en la mortalidad. El SACSC también redujo la pérdida sanguínea durante la cirugía, pero la magnitud de este efecto no parece ser relevante (DM -46,17 ml; IC del 95%: -82,74 a -9,59; I² = 78%; 20 estudios, 1372 participantes). La misma conclusión se aplica a las cantidades totales de líquidos infundidos durante la cirugía (DM -144,49 ml; IC del 95%: -221,57 a -67,40; I² = 73%; 24 estudios, 1491 participantes). Estos efectos no se tradujeron en una reducción significativa en el número de participantes a los que se les realizó una transfusión o la cantidad promedio de sangre transfundida. El SACSC se asoció con una reducción de los escalofríos (CR 0,39; IC del 95%: 0,28 a 0,54; 29 estudios, 1922 participantes) y del bienestar térmico (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,76; IC del 95%: 0,29 a 1,24; I² = 77%, 4 ensayos, 364 participantes).
En la comparación entre diferentes tipos de SACSC o formas de administración de un tipo particular de SACSC, no se encontraron pruebas de superioridad de ningún sistema en cuanto a los resultados clínicos, excepto para la extensión del calentamiento sistémico al período preoperatorio en los participantes sometidos a cirugía abdominal mayor (un estudio con bajo riesgo de sesgo).
Hubo datos limitados sobre los efectos adversos (el más relevante fue las quemaduras térmicas). Aunque algunos ensayos incluyeron un informe narrativo que mencionó que no se observaron efectos adversos, la mayoría no hizo referencia a dichos efectos. Hasta el presente nada indica que el SACSC incluya un riesgo significativo para los pacientes.
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