El sangrado del útero o la matriz después del parto es normal, aunque el sangrado excesivo (hemorragia) es una causa importante de muerte y puede reducirse con la administración de medicación que causa que el útero se contraiga. El misoprostol es uno de dichos medicamentos y se comercializa en forma de comprimidos para el tratamiento de determinadas úlceras del estómago, aunque también contrae el útero y reduce la hemorragia. También puede tener efectos secundarios perjudiciales, en particular, el aumento de la temperatura corporal (pirexia) y temblores. El misoprostol puede distribuirse más fácilmente a nivel de la comunidad que la medicación inyectable menos estable como la oxitocina para la prevención o el tratamiento de la hemorragia grave en pacientes después de dar a luz (hemorragia posparto). Esta revisión investigó si la administración de misoprostol a las pacientes después del parto para la prevención o el tratamiento de la hemorragia excesiva reduce las muertes maternas y las complicaciones graves diferentes de la pérdida de sangre (lo cual está cubierto en otras revisiones). Se incluyeron 78 estudios controlados aleatorios con 59 216 mujeres. La variedad de diseños de estudio, las poblaciones estudiadas, las vías de administración y las cointervenciones, así como la incidencia excepcionalmente elevada de hiperpirexia en Ecuador fueron factores limitantes. Las muertes maternas, y el resultado combinado, la muerte o la enfermedad grave que dio lugar a cirugía mayor, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos o la insuficiencia de los órganos vitales (con la exclusión de la fiebre muy alta) no fueron reducidos por el misoprostol. Los efectos secundarios comprobados del misoprostol (fiebre y fiebre muy alta) fueron peores con dosificaciones de 600 µg o más en comparación con las dosificaciones más bajas. Por lo tanto, la revisión apoya la administración de la dosis efectiva más baja de misoprostol para la prevención o el tratamiento de la hemorragia materna después del parto y demanda más investigación para determinar la dosificación óptima, con vigilancia continua de los efectos secundarios graves.
El misoprostol no parece aumentar ni reducir la morbilidad grave (con la exclusión de la hiperpirexia) cuando se utiliza para la prevención o el tratamiento de la HPP. El misoprostol no aumentó ni redujo la mortalidad materna. Sin embargo, el misoprostol se asocia con un mayor riesgo de pirexia, en particular, en dosificaciones de 600 µg o más. Debido a que el misoprostol se utiliza como profilaxis en un gran número de mujeres sanas, debe haber un mayor énfasis en la posibilidad de limitar los efectos adversos. En este contexto, los hallazgos de esta revisión apoyan la administración de la dosis efectiva más baja. En cuanto a alguna nueva medicación que se utilice a gran escala, la vigilancia continua de los efectos adversos es esencial, y se necesitan ensayos aleatorios amplios para dilucidar aún más, tanto la efectividad relativa, como los riesgos de diversas dosificaciones de misoprostol.
El objetivo primario de la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto (HPP) es reducir las muertes maternas. El misoprostol tiene una ventaja importante de salud pública en comparación con la medicación inyectable debido a que puede distribuirse más fácilmente a nivel de la comunidad. Puesto que el misoprostol puede presentar efectos adversos no relacionados con la pérdida de sangre que podrían repercutir en la mortalidad o la morbilidad grave, es importante continuar la vigilancia de todas las pruebas relevantes de los ensayos aleatorios. Lo anterior es particularmente importante debido a que el misoprostol se está introduciendo a gran escala para la prevención de la HPP en países de ingresos bajos y también se usa comúnmente para el tratamiento de la HPP en ámbitos de ingresos altos.
Examinar las muertes y la morbilidad grave materna en todos los ensayos aleatorios del misoprostol para la prevención o el tratamiento de la HPP.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (11 enero 2013).
Se incluyeron ensayos aleatorios en pacientes embarazadas que recibieron misoprostol en el período posparto, versus placebo / ningún tratamiento u otros uterotónicos para la prevención o el tratamiento de la HPP y que informaran sobre la muerte, la morbilidad grave o la pirexia materna.
Se planificó incluir ensayos cuasialeatorios y por grupos en el análisis, debido a que se necesita un número muy grande de pacientes para obtener cálculos fiables de la mortalidad materna, aunque no se identificó ninguno para esta versión de la revisión. En las actualizaciones futuras de esta revisión, se incluirán ensayos informados sólo en forma de resumen cuando se obtenga información suficiente a partir del resumen o por parte de los autores.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos.
Se incluyeron 78 estudios (59 216 mujeres) y se excluyeron 34 estudios. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad materna para el misoprostol en comparación con los grupos de control en general (31 estudios; 11/19 715 versus 4/20 076 muertes; cociente de riesgos [CR] 2,08; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,82 a 5,28); o para los ensayos del misoprostol versus placebo: 10 estudios, 6/4626 versus 1/4707; CR 2,70; IC del 95%: 0,72 a 10,11; o para el misoprostol versus otros uterotónicos: 21 estudios, 5/15 089 versus 3/15 369 (19/100 000); CR 1,54; IC del 95%: 0,40 a 5,92. Las 11 muertes en los brazos de misoprostol ocurrieron en los estudios del misoprostol ≥ 600 µg.
Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el resultado compuesto de la “muerte o morbilidad grave materna” para la comparación del misoprostol versus placebo (12 estudios; CR promedio 1,70; IC del 95%: 1,02 a 2,81; Tau² = 0,00; I²= 0%), aunque no para la comparación del misoprostol versus otros uterotónicos (17 estudios; CR promedio 1,50; IC del 95%: 0,50 a 4,52; Tau² = 1,81; I² = 69%). Cuando se excluyó la hiperpirexia del resultado compuesto en los análisis exploratorios, no hubo diferencias significativas en ninguna de estas comparaciones.
Se observó un aumento en la pirexia > 38°C con misoprostol en comparación con los controles (56 estudios, 2776/25 647 [10,8%] versus 614/26 800 [2,3%]; CR promedio 3,97; IC del 95%: 3,13 a 5,04; Tau² = 0,47; I² = 80%). El efecto fue mayor para los ensayos que utilizaron misoprostol 600 µg o más (27 estudios; 2197/17 864 [12,3%] versus 422/18 161 [2,3%]; CR promedio 4,64; IC del 95%: 3,33 a 6,46; Tau²= 0,51; I²= 86%) que para los que utilizaron misoprostol 400 µg o menos (31 estudios; 525/6751 [7,8%] versus 185/7668 [2,4%]; CR promedio 3,07; IC del 95%: 2,25 a 4,18; Tau² = 0,29; I² = 58%).
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