Este resumen de una revisión Cochrane presenta conocimientos obtenidos mediante la investigación acerca del efecto de los fármacos para el alivio del dolor en pacientes con artritis inflamatoria más enfermedades gástricas o intestinales, o hepáticas.
La revisión muestra que en los pacientes con artritis inflamatoria más enfermedades gástricas o intestinales como hernias o úlceras gástricas o intestinales, o hemorragias previas en el estómago o el intestino, o en los pacientes con enfermedades hepáticas como hepatitis o hígado graso:
- Existen dudas sobre si el naproxeno (Aleve®, Naprosyn®) produjo más efectos secundarios en las personas con artritis inflamatoria más enfermedades gástricas o intestinales, en comparación con las personas con artritis inflamatoria sin enfermedades gástricas o intestinales debido a que solo se encontró un único estudio con evidencia de calidad baja.
- No se encontraron estudios que consideraran el alivio del dolor.
- No se encontraron estudios que consideraran otros fármacos para el alivio del dolor.
- No se encontraron estudios en personas con afecciones diferentes de la artritis reumatoide.
- No se encontraron estudios en pacientes con artritis inflamatoria más enfermedades hepáticas.
No fue posible obtener información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones, en particular sobre los efectos secundarios poco frecuentes pero graves. Los posibles efectos secundarios asociados con el paracetamol en dosis alta incluyen problemas hepáticos. La aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar problemas gástricos, renales o cardiacos.
Qué es la artritis inflamatoria y qué es el tratamiento del dolor
La artritis inflamatoria es un grupo de enfermedades que incluye la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y otros tipos de espondiloartritis. Cuando se tiene artritis inflamatoria, el sistema inmunitario, que combate normalmente la infección, ataca las articulaciones. Lo anterior provoca que las articulaciones se inflamen y se pongan rígidas y dolorosas. En general, la artritis reumatoide afecta primero a las articulaciones pequeñas de las manos y los pies. Por el contrario, la espondilitis anquilosante afecta sobre todo a las articulaciones de la columna. En la actualidad, no existe cura para la artritis inflamatoria, por lo que los tratamientos procuran aliviar el dolor y la rigidez y mejorar la capacidad de movimiento.
El paracetamol, o acetaminofén, se utiliza para aliviar el dolor pero actúa sobre la inflamación. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y los anti COX-2 (por ejemplo el celecoxib) se usan para reducir el dolor y la inflamación. Los opiáceos como el Tylenol® con codeína, la hidromorfona (Dilaudid®), la oxicodona (Percocet®, Percodan®), la morfina y el tramadol, un fármaco similar a los opiáceos, son sustancias potentes que alivian el dolor. Otros fármacos contienen algunas propiedades para aliviar el dolor, por lo que se pueden utilizar para controlarlo. Este es el caso de los denominados neuromoduladores como los antidepresivos (por ejemplo, la fluoxetina, la paroxetina, la amitriptilina), los anticonvulsivantes (por ejemplo, la gabapentina, la pregabalina) o los relajantes musculares (por ejemplo, el diazepam).
Según la revisión actual, la evidencia es escasa para guiar a los médicos sobre cómo las comorbilidades gastrointestinales o hepáticas deben influir en la elección del tratamiento para el dolor en pacientes con artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante u otra espondiloartritis. Según otros estudios que incluyeron una población mixta de participantes con diversas enfermedades reumáticas, los AINE se deben utilizar con precaución en los pacientes con artritis inflamatoria y antecedentes de comorbilidad gastrointestinal ya que hay evidencia consistente de que pueden presentar un riesgo mayor.
Incluso con un tratamiento óptimo modificador de la enfermedad y un buen control de la actividad de la enfermedad, el dolor persistente debido a daño estructural es frecuente en las personas con artritis inflamatoria y, por lo tanto, quizá se requiera tratamiento adicional para el dolor. Debido a que la comorbilidad es sumamente prevalente en las personas con artritis inflamatoria, es importante considerar comorbilidades como las enfermedades gastrointestinales o hepáticas al decidir el tratamiento farmacológico óptimo del dolor.
Evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento farmacológico del dolor en pacientes con artritis inflamatoria y comorbilidades gastrointestinales o hepáticas, o ambas.
Se buscaron estudios en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE hasta junio de 2010. También se realizaron búsquedas en los resúmenes de congresos del American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR) (2007 y 2010), y se realizó un búsqueda manual de las listas de referencias de los artículos.
Para evaluar la eficacia se consideraron para inclusión todos los ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados (ECA o ECC). En cuanto a la seguridad, también se consideraron los ensayos de brazo único, los estudios controlados tipo antes y después (before and after studies), las series de tiempo interrumpidas, los estudios de cohortes y de casos y controles y las series de casos clínicos de diez casos consecutivos o más. El tratamiento del dolor incluyó paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opiáceos, fármacos similares a los opiáceos (tramadol) y neuromoduladores (antidepresivos, anticonvulsivos y relajantes musculares). La población de estudio comprendía adultos (≥ 18 años) con artritis reumatoide, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante u otro tipo de espondiloartritis que presentaban comorbilidades gastrointestinales, hepáticas o de ambos tipos. Los desenlaces de interés fueron dolor, efectos adversos, función y calidad de vida. Los estudios que incluyeron una población mixta con artritis inflamatoria y otras enfermedades solo se consideraron cuando los resultados para la artritis inflamatoria se presentaron por separado.
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.
De 2869 artículos identificados, solo un ensayo abierto de un único brazo cumplió los criterios de inclusión. Este ensayo evaluó la seguridad y la eficacia del naproxeno (dosis no especificada) en 58 pacientes con artritis reumatoide activa y comorbilidades gastrointestinales durante hasta 52 semanas. Trece participantes (22%) se mantuvieron con tratamiento con oro, cuatro participantes (10%) continuaron con hidroxicloroquina, 27 (47%) con corticosteroides, 12 (21%) con salicilatos y todos los participantes continuaron con tratamiento con antiácidos y dieta blanda. La presencia de sangre oculta en materia fecal se informó en 1/58 participantes examinados entre la primera semana y la semana 26 y en 2/32 participantes examinados entre las semanas 27 y 52. Durante el transcurso del estudio, siete participantes (12,1%) se retiraron debido a eventos adversos, pero solo dos de ellos por efectos secundarios gastrointestinales (dolor abdominal n = 1, náuseas n = 1) y no se informaron eventos adversos graves. Cabe señalar que de 14 estudios excluidos debido a la inclusión de una población mixta (osteoartritis u otras enfermedades reumáticas) o una intervención ya retirada, cinco ensayos informaron un riesgo mayor de eventos gastrointestinales en pacientes con eventos gastrointestinales previos cuando recibieron tratamiento con AINE.
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