La angiogénesis se refiere al desarrollo de vasos sanguíneos nuevos a partir de los lechos preexistentes que representan la irrigación normal de los vasos sanguíneos. Los tumores dependen para su crecimiento de la formación de nuevos vasos sanguíneos. El factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) es una molécula clave en la estimulación del crecimiento de los vasos sanguíneos. Los tratamientos dirigidos al FCEV son una clase nueva de fármacos diseñados para dirigirse a una molécula específica. Uno de estos fármacos es el bevacizumab (Avastin) que se ha estudiado en ensayos clínicos sobre el cáncer de mama metastásico. Están en curso ensayos con otros fármacos. Los datos se obtuvieron de siete ensayos aleatorios que evaluaron el efecto del bevacizumab sobre la variable principal de evaluación en 4032 pacientes con cáncer de mama metastásico. Estas pacientes presentaban receptores hormonales negativos o habían progresado con el tratamiento hormonal. La variable principal de evaluación fue la supervivencia libre de progresión y las variables de evaluación secundarias incluyeron la supervivencia general, la tasa de respuesta que midió el cambio en el tamaño del tumor, la calidad de vida y la toxicidad del tratamiento. La supervivencia libre de progresión se considera una variable alternativa, es decir un sustituto para la supervivencia general como variable de evaluación. El agregado de bevacizumab a la quimioterapia prolonga significativamente la supervivencia libre de progresión y las tasas de respuesta en las pacientes que han recibido quimioterapia previa y en las que no han recibido quimioterapia previa para la enfermedad metastásica. La magnitud de este efecto beneficioso depende del tipo de quimioterapia utilizada. Se observaron mejores resultados para la combinación de paclitaxel y bevacizumab administrados de forma semanal en pacientes sin quimioterapia previa para la enfermedad metastásica. Aunque la supervivencia libre de progresión fue significativamente más larga con bevacizumab, no se observaron efectos significativos en la supervivencia general ni en la calidad de vida. La calidad de vida es una medida directa del efecto beneficioso para la paciente. Los efectos adversos del bevacizumab en el cáncer de mama generalmente son tratables, aunque pueden ser graves e incluir un aumento en la frecuencia de hipertensión arterial, coágulos sanguíneos en las arterias y perforaciones intestinales. Sin embargo, las tasas generales de muertes relacionadas con el tratamiento fueron inferiores en las pacientes tratadas con bevacizumab. Debido a la falta de efectos sobre la supervivencia general y la calidad de vida, existe polémica sobre si el bevacizumab se asocia con un efecto beneficioso cierto para la paciente a pesar del aumento en la supervivencia libre de progresión.
El efecto beneficioso general para las pacientes del agregado de bevacizumab a la quimioterapia de primera y segunda línea en el cáncer de mama metastásico puede considerarse moderado en el mejor de los casos. Este efecto depende del tipo de quimioterapia utilizada y se limita a una prolongación de las tasas de SLP y de respuesta al tratamiento de primera y de segunda línea, dos parámetros alternativos. Por el contrario, el bevacizumab no tiene un impacto significativo sobre los resultados secundarios relacionados con la paciente SG o CdV, lo que indica un efecto beneficioso directo para la paciente. Por este motivo, el valor clínico del bevacizumab para el cáncer de mama metastásico aún es polémico.
El factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) es un mediador clave de la angiogénesis. Los tratamientos dirigidos al FCEV han mostrado efectos beneficiosos significativos y se han integrado de forma exitosa en la práctica clínica habitual para otros tipos de cáncer como el cáncer colorrectal metastásico. Por el contrario, los resultados de los ensayos individuales sobre el cáncer de mama metastásico (CMM) son muy variables y su valor es polémico.
Evaluar los efectos beneficiosos (en la supervivencia libre de progresión [SLP] y la supervivencia general [SG]) y perjudiciales (toxicidad) de los tratamientos dirigidos al FCEV en pacientes con cáncer de mama metastásico resistente a las hormonas o con receptores hormonales negativos.
En enero y septiembre de 2011 se realizaron búsquedas que abarcaron desde el 2000 en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, el Registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group), registros de ensayos en curso y actas de congresos. Para obtener información adicional se examinaron las listas de referencias y se estableció contacto con miembros del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama, expertos y fabricantes de fármacos relevantes. No se aplicaron restricciones en cuanto al idioma.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaran los efectos beneficiosos del tratamiento y estudios no aleatorios en el contexto de la práctica habitual de oncología que evaluaran los efectos perjudiciales del tratamiento.
La obtención y el análisis de los datos se realizaron según el protocolo publicado. Se solicitaron los datos de pacientes individuales, pero no fueron proporcionados. Por lo tanto, el metanálisis tuvo que basarse en los datos publicados. Las estadísticas de resumen para la variable principal de evaluación (SLP) fueron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI).
Se identificaron siete ECA, un registro y cinco ensayos en curso a partir de 347 referencias. Los ensayos publicados sobre los fármacos dirigidos al FCEV en el CMM estuvieron limitados al bevacizumab. Hubo cuatro ensayos disponibles con 2886 pacientes que compararon quimioterapia de primera línea con bevacizumab versus sin bevacizumab. La SLP (CRI 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,61 a 0,73) y la tasa de respuesta fueron significativamente mejores en las pacientes tratadas con bevacizumab, con una heterogeneidad moderada relacionada con la magnitud del efecto sobre la SLP. Para la quimioterapia de segunda línea pudo demostrarse un efecto beneficioso más pequeño, aunque todavía significativo, en cuanto a la SLP en las pacientes tratadas con bevacizumab (CRI 0,85; IC del 95%: 0,73 a 0,98), así como un efecto beneficioso en la respuesta tumoral. Sin embargo, la SG no difirió significativamente en el tratamiento de primera línea (CRI 0,93; IC del 95%: 0,84 a 1,04) ni en el de segunda línea (CRI 0,98; IC del 95%: 0,83 a 1,16). La calidad de vida (CdV) se evaluó en cuatro ensayos aunque los resultados se publicaron solo para dos, sin un impacto relevante. El análisis de subgrupos estableció un efecto beneficioso significativo mayor en las pacientes que habían recibido quimioterapia previa (taxano) y las pacientes con estado negativo de los receptores hormonales. Con respecto a la toxicidad, los datos de los ECA y los datos del registro fueron consistentes y estuvieron de acuerdo con el perfil de toxicidad conocido del bevacizumab. Aunque se observaron tasas significativamente mayores de eventos adversos de grado III/IV (odds ratio [OR] 1,77; IC del 95%: 1,44 a 2,18) y eventos adversos graves (OR 1,41; IC del 95%: 1,13 a 1,75) en las pacientes tratadas con bevacizumab, las tasas de muertes relacionadas con el tratamiento fueron inferiores en las pacientes tratadas con bevacizumab (OR 0,60; IC del 95%: 0,36 a 0,99).
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