Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca de la efectividad y la seguridad de la mastectomía con preservación del pezón (o sea, la eliminación del tejido de la mama pero preservando toda la piel, el pezón y la aréola) en comparación con la mastectomía tradicional (o sea, la eliminación de la piel que cubre la mama incluido el pezón y la aréola) o mastectomía con preservación de la piel (o sea, la eliminación del tejido de la mama incluida la mama y la aréola pero preservando toda la piel que recubre la mama).
Antecedentes
El tratamiento quirúrgico tradicional para el cáncer de mama es la mastectomía. Una mastectomía tradicional consta de la extracción de todo el tejido de la mama y el complejo aréola-pezón. Las perspectivas de que el cáncer retorne a la región de la mastectomía después de este tipo de intervención quirúrgica son de alrededor del 2,3% después de 20 años. El interés creciente en la mejoría de los resultados cosméticos ha dado lugar a la introducción de la mastectomía con preservación del pezón o la mastectomía con preservación de la aréola como una opción a la mastectomía convencional. La preservación del complejo aréola-pezón da lugar a una satisfacción psicológica mayor y a la percepción de menos mutilación entre las pacientes. La mastectomía con preservación del pezón se ha propuesto para el tratamiento del cáncer de mama. Esta técnica preserva todo el recubrimiento natural del complejo areóla-pezón, y está orientada a crear un resultado estético más cercano al estado natural que las técnicas de reconstrucción de la mama. La eficacia y la efectividad de la mastectomía con preservación del pezón y la aréola en el tratamiento del cáncer de mama son dudosas.
Características de los estudios
Las pruebas están actualizadas hasta septiembre 2014. Se incluyeron 11 estudios con 6502 pacientes sometidos a 7018 procedimientos quirúrgicos (algunas pacientes fueron sometidas a cirugía en ambas mamas). De los mismos, 2529 participantes fueron sometidos a la mastectomía con preservación del pezón, mientras que no hubo ningún participante sometido a una mastectomía con preservación de la aréola, 818 participantes fueron sometidos a la mastectomía con preservación de la piel y 3671 a una mastectomía tradicional. Todos los participantes de los estudios eran mujeres y la mayoría (99,2%) presentaba cáncer de mama invasivo o carcinoma ductal in situ. Se comparó la mastectomía con preservación del pezón con la mastectomía convencional y la mastectomía con preservación de la piel en dos análisis diferentes.
Resultados clave
No fue posible establecer la conclusión de si la supervivencia después de la mastectomía con preservación del pezón fue similar a la mastectomía tradicional y a la mastectomía con preservación de la piel. Los resultados también fueron no concluyentes para las diferencias en la recidiva local y los eventos adversos después de diferentes tipos de mastectomía. En la práctica la decisión de seleccionar la mastectomía con preservación del pezón sobre otros tipos de mastectomía debe tomarse mediante decisiones compartidas después de una discusión extensa de los riesgos y los beneficios. En general los estudios de la mastectomía con preservación del pezón presentaron un resultado estético favorable y un beneficio en la calidad de vida en comparación con los otros tipos de mastectomía. Sin embargo, debido a la falta de datos numéricos, no fue posible agrupar los resultados de diferentes estudios.
Calidad de las pruebas
La calidad de las pruebas incluidas en esta revisión era muy baja. Los estudios tuvieron varios defectos metodológicos. El informe deficiente significó que no fuese posible determinar el efecto del tipo de mastectomía sobre la supervivencia para varios estudios. Además, las diferencias entre los grupos de cirugía en el estadio tumoral y si se utilizó radioterapia adyuvante pueden haber afectado los resultados. Es probable que este hecho tenga un impacto sobre los resultados y que la investigación futura cambie los resultados actuales.
Los resultados de estos estudios observacionales con pruebas de muy baja calidad fueron no concluyentes para todos los resultados debido al alto riesgo de sesgo de selección.
La eficacia y la seguridad de la mastectomía con preservación del pezón y la aréola para el tratamiento del cáncer de mama son aún dudosas. Se calcula que la tasa de recidiva local después de la mastectomía con preservación del pezón es muy similar a la cirugía conservadora de la mama seguida de radioterapia.
Evaluar la eficacia y la seguridad de la mastectomía con preservación del pezón y la mastectomía con preservación de la aréola para el tratamiento del carcinoma ductal in situ y el cáncer de mama invasivo en mujeres.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group's Specialized Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Center Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE (vía PubMed), Embase (vía OVID) y en LILACS (vía Biblioteca Virtual em Saúde [BVS]) mediante los términos de búsqueda “nipple sparing mastectomy�? and “areola-sparing mastectomy�?. También se hicieron búsquedas en la World Health Organization's International Clinical Trials Registry Platform y ClinicalTrials.gov. Todas las búsquedas se realizaron el 30 de septiembre de 2014 y no se aplicó ninguna restricción de idioma.
Ensayos controlados aleatorios (ECA); sin embargo, cuando no había ningún ECA, se ampliaron los criterios para incluir estudios comparativos no aleatorios (estudios de cohortes y de casos y controles). Los estudios evaluaron la mastectomía con preservación del pezón y de la aréola en comparación con la mastectomía radical modificada o la mastectomía con preservación de la piel para el tratamiento del carcinoma ductal in situ o el cáncer de mama invasivo.
Dos autores de la revisión (BS y RR) realizaron la extracción de datos y resolvieron los desacuerdos. Se realizaron análisis descriptivos y metanálisis de los datos utilizando el programa Review Manager. Se utilizó la herramienta Cochrane del riesgo de sesgo para evaluar los estudios, y se la adaptó para los estudios no aleatorios, y se evaluó la calidad de las pruebas mediante los criterios GRADE.
Se incluyeron 11 estudios de cohortes, evaluando un total de 6502 participantes sometidos a 7018 procedimientos: 2529 fueron sometidos a una mastectomía con preservación del pezón (MPPe), 818 fueron sometidos a mastectomía con preservación de la piel (MPP) y 3671 fueron sometidos a la mastectomía tradicional, también conocida como mastectomía radical modificada (MRM). Ningún participante fue sometido a la mastectomía con preservación de la aréola. Hubo un alto riesgo de factores de confusión para todos los resultados informados. Para la supervivencia general, el cociente de riesgos instantáneos (CRI) para la MPPe en comparación con MPP fue de 0,70 (IC del 95%: 0,28 a 1,73; dos estudios; 781 participantes) y el CRI para la MPPe en comparación con la MRM fue de 0,72 (IC del 95%: 0,46 a 1,13; dos estudios, 1202 participantes). La recidiva local se evaluó en dos estudios, el CRI para la MPPe en comparación con la MRM fue de 0,28 (IC del 95%: 0,12 a 0,68; dos estudios, 1303 participantes). El riesgo general de complicaciones fue diferente en la MPPe en comparación con otros tipos de mastectomía en general (CR 0,10; IC del 95%: 0,01 a 0,82; dos estudios, P = 0,03; 1067 participantes). En cuanto a la necrosis de la piel, no hubo pruebas de una diferencia con la MPPe en comparación con otros tipos de mastectomía, aunque el intervalo de confianza fue amplio (CR 4,22; IC del 95%: 0,59 a 30,03; P = 0,15; cuatro estudios, 1948 participantes). No se observó ninguna diferencia entre los tres tipos de mastectomía en lo que se refiere al riesgo de infección local (CR 0,95; IC del 95%: 0,44 a 2,09; P = 0,91, dos estudios; 496 participantes). El metanálisis no fue posible al evaluar los resultados cosméticos y la calidad de vida, aunque en general los estudios de la MPPe presentaron un resultado estético favorable y un beneficio en la calidad de vida en comparación con los otros tipos de mastectomía. La calidad de las pruebas se consideró muy baja para todos los resultados debido al alto riesgo de sesgo de selección y a los intervalos de confianza amplios.