Terapias osmóticas agregadas a los antibióticos para la meningitis bacteriana aguda

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La meningitis es un trastorno en el que las bacterias, los hongos o los virus se propagan a partir de la sangre e infectan las membranas y el líquido que rodean el cerebro y la médula espinal. Todos los tipos de meningitis son muy graves aunque la meningitis bacteriana aguda presenta una aparición rápida y generalmente es mortal en el plazo de horas a días cuando no se la trata. Los signos y los síntomas generalmente incluyen fiebre alta, cefalea grave, convulsiones, coma y confusión mental. Incluso con antibióticos la tasa de mortalidad es de un 10% a un 15% en los niños con meningitis bacteriana y de un 20% a un 30% en los adultos de países de ingresos altos y alcanza un 50% en los adultos de países de ingresos bajos. Se cree que el aumento del edema cerebral causado por la infección contribuye a la muerte y puede dar lugar a complicaciones en los supervivientes como daño cerebral a largo plazo, sordera, epilepsia y dificultades en el aprendizaje en los niños. La meningitis bacteriana es relativamente poco frecuente en ámbitos de recursos adecuados aunque es más común en países de ingresos bajos, en particular donde la prevalencia del VIH es alta.

La función de las terapias osmóticas es aumentar la concentración de sangre y ejercer una presión osmótica a través de una membrana semipermeable (como una pared celular o el recubrimiento de un vaso sanguíneo en el cerebro) para extraer el agua del cerebro hacia la sangre, y de ese modo reducir la presión en el cerebro. Este procedimiento es teóricamente ventajoso si el edema cerebral está causando una reducción de la función cerebral. Las terapias osmóticas pueden reducir el edema cerebral y aumentar potencialmente la tasa de supervivencia, o podrían tener efectos perjudiciales. El glicerol es un tratamiento osmótico que se probó en los cuatro ensayos incluidos en esta revisión, con un total de 1091 participantes. Ningún otro tratamiento osmótico se ha probado en ensayos aleatorios hasta la fecha. Esta revisión no detectó ningún beneficio del glicerol en relación con la muerte o las discapacidades neurológicas y un estudio en adultos en Malawi sugirió que puede tener efectos perjudiciales. La sordera fue levemente menos común en el grupo osmótico en el momento del seguimiento aunque el efecto fue pequeño. No se observaron efectos sobre las crisis epilépticas en el momento del seguimiento. El glicerol no se asoció con ningún efecto adverso grave. El número de ensayos incluidos fue pequeño y sólo dos de los estudios incluidos evaluaron un gran número de participantes. Todos los ensayos se realizaron en contextos de asistencia sanitaria con recursos diferentes y examinaron a adultos o niños.

Conclusiones de los autores: 

El único diurético osmótico sometido a la evaluación aleatoria es el glicerol. Los datos de los ensayos hasta la fecha no han demostrado beneficios en la muerte, aunque puede reducir la sordera. Los diuréticos osmóticos, incluido el glicerol, no deben administrarse a los adultos y los niños con meningitis bacteriana excepto como parte de ensayos controlados aleatorios realizados cuidadosamente.

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Antecedentes: 

Todos los días mueren niños y adultos de todo el mundo a causa de la meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad, en particular en los países de ingresos bajos. Los supervivientes presentan riesgo de sordera, epilepsia y discapacidades neurológicas. Las terapias osmóticas se han propuesto como un complemento para mejorar la mortalidad y la morbilidad de la meningitis bacteriana. En teoría dichas terapias atraen el fluido extravascular por ósmosis y así reducen el edema cerebral desplazando el exceso de agua del cerebro a la sangre. Por lo tanto, la intención es reducir la muerte y mejorar los resultados neurológicos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos sobre la mortalidad, la sordera y la discapacidad neurológica de las terapias osmóticas como agregado de los antibióticos para la meningitis bacteriana aguda en niños y adultos.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL 2012, número 11, MEDLINE (1950 hasta la 3ª semana de noviembre, 2012), EMBASE (1974 hasta noviembre de 2012), CINAHL (1981 hasta noviembre de 2012), LILACS (1982 hasta noviembre de 2012) y en registros de ensayos clínicos en curso (abril de 2012). También se realizaron búsquedas en resúmenes de congresos relevantes y se estableció contacto con investigadores de este campo.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que probaran cualquier tratamiento osmótico en adultos o niños con meningitis bacteriana aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y seleccionaron los ensayos para su inclusión. Se recopilaron los datos de cada estudio en cuanto a la mortalidad, la sordera, las crisis convulsivas y las discapacidades neurológicas. Los resultados se presentaron mediante cocientes de riesgo (CR) e intervalos de confianza (IC) del 95% y se agruparon de acuerdo a si los participantes recibieron esteroides o no.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos en los que participaron 1091 personas. Todos compararon glicerol (un alcohol de azúcar soluble en agua) con un control; en tres ensayos éste fue un placebo, y en uno, una cantidad pequeña de dextrosa al 50%. Tres ensayos incluyeron comparadores de dexametasona sola o en combinación con glicerol. Debido a que la dexametasona pareció no tener ningún efecto modificador, se agregaron los resultados entre los brazos cuando tanto el grupo de tratamiento como el de control recibieron corticosteroides y cuando tanto el grupo de tratamiento como el de control no los recibieron.

En comparación con placebo, el glicerol puede tener poco o ningún efecto sobre la muerte en los pacientes con meningitis bacteriana (CR 1,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,89 a 1,33; 1091 participantes, 4 ensayos, pruebas de baja calidad); o en la muerte y la discapacidad neurológica combinadas (CR 1,04; IC del 95%: 0,86 a 1,25).

El glicerol puede tener poco o ningún efecto sobre las crisis convulsivas durante el tratamiento para la meningitis (CR 1,08; IC del 95%: 0,90 a 1,30; 909 participantes, 3 ensayos, pruebas de baja calidad).

El glicerol puede reducir el riesgo de sordera posterior (CR 0,60; IC del 95%: 0,38 a 0,93; 741 participantes, 4 ensayos, pruebas de baja calidad).

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