Pruebas de imaginología del nervio óptico y sus fibras para el diagnóstico del glaucoma

Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca de la exactitud de la oftalmoscopia con láser confocal de barrido (comercialmente disponible como Heidelberg Retinal Tomogram [HRT]), la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la polarimetría láser de barrido (utilizada por el dispositivo GDx) para diagnosticar el glaucoma en pacientes con riesgo. Estas pruebas pueden medir la estructura de la cabeza del nervio óptico o medir el espesor de las fibras del nervio, o ambos.

Antecedentes
El glaucoma es una enfermedad neurodegenerativa progresiva que afecta el nervio óptico, con un daño correspondiente al campo visual. El curso de la enfermedad se puede desacelerar o detener al reducir la presión intraocular con gotas para los ojos o cirugía.

Características de los estudios
Se encontraron 106 estudios que analizaron 16 260 ojos, de los cuales la mayoría evaluó un dispositivo único (8353 casos, 7907 controles). Cuarenta estudios (5574 participantes) evaluaron el GDx, 18 estudios (3550 participantes) la HRT y 63 (9390 pacientes) la OCT. Veinticuatro estudios fueron patrocinados por el fabricante, y en 15 el financiamiento del estudio no estuvo claro. El diagnóstico final del glaucoma tenía que confirmarse mediante la revisión clínica, incluida la prueba del campo visual o la revisión clínica del nervio óptico, o ambas. Sin embargo, no fue posible encontrar estudios que compararan dos pruebas, la manera más consistente de analizar estos instrumentos, y que incluyeran una serie de pacientes consecutivos con riesgo, como se observa en la atención habitual, que es lo esperado. En su lugar, se encontraron estudios que evaluaron el rendimiento de una única prueba en pacientes sin glaucoma en contraposición con su rendimiento en pacientes con un diagnóstico previo de glaucoma. La búsqueda de estudios está actualizada hasta el 19 febrero 2015.

Resultados clave
El rendimiento de todos los dispositivos fue muy variable entre los estudios, pero en general similar. En 1000 personas derivadas por la atención oftalmológica primaria, de las cuales 200 (20%) presentan glaucoma manifiesto, como en los pacientes a los que un optometrista ya les ha realizado alguna prueba funcional o anatómica, las mejores medidas de GDx, HRT y OCT omitirían alrededor de 60 casos de los 200 pacientes con glaucoma (70% de sensibilidad) y derivarían de forma incorrecta a 50 de 800 pacientes sin glaucoma (especificidad del 95%). Si la prevalencia fuera del 5%, por ejemplo, como en los pacientes derivados solamente debido a los antecedentes familiares de glaucoma, las cifras correspondientes serían de 15 pacientes omitidos de 50 con glaucoma manifiesto, y se evitaría la derivación de alrededor de 890 de 950 personas sin glaucoma.

Las pruebas fueron mejores para detectar el glaucoma más grave en comparación con el glaucoma temprano.

Calidad de la evidencia
La selección de dos grupos bien definidos de ojos saludables y con glaucoma en casi todos los estudios, en lugar del uso de estas pruebas de imaginología en una serie de pacientes con riesgo de glaucoma como en el mundo real, puede sobrestimar la exactitud de estos dispositivos en comparación con lo que se podría lograr en la práctica diaria.

Conclusiones de los autores: 

La exactitud de las pruebas de imaginología para la detección del glaucoma manifiesto fue variable entre los estudios, aunque en general fue similar para diferentes dispositivos. Se puede haber sobrestimado la exactitud debido al diseño de casos y controles, lo que es una limitación grave de la base de pruebas actual.

Se recomienda la realización de estudios de exactitud diagnóstica adicionales en pacientes seleccionados consecutivamente en un paso definido de la vía clínica, que proporcionen una descripción de los factores de riesgo que dan lugar a la derivación y tengan presente las consecuencias de falsos positivos y falsos negativos en el ámbito en el que se formula la pregunta de diagnóstico. Los estudios de investigación futuros deben informar la exactitud de cada umbral de estas medidas continuas, o publicar los datos brutos.

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Antecedentes: 

El diagnóstico del glaucoma se basa tradicionalmente en el hallazgo del daño de la cabeza del nervio óptico (CNO) evaluado de forma subjetiva mediante oftalmoscopia o fotografía o según el daño correspondiente en el campo visual evaluado con perimetría automatizada, o ambos. Habitualmente se necesitan evaluaciones diagnósticas cuando los oftalmólogos o los profesionales de la atención oftalmológica primaria encuentran una presión intraocular (PIO) elevada o una apariencia sospechosa de la CNO. Las pruebas de imaginología como la oftalmoscopia con láser confocal de barrido (HRT), la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la polarimetría láser de barrido (SLP, utilizada por el instrumento GDx), proporcionan una medida objetiva de los cambios estructurales del espesor de la capa de fibra nerviosa retiniana (CFNR) y en los parámetros de la CNO que ocurren en el glaucoma.

Objetivos: 

Determinar la exactitud diagnóstica de la HRT, la OCT y el GDx para diagnosticar el glaucoma manifiesto mediante la detección de daño en la CNO y la CFNR.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en varias bases de datos para esta revisión. Las búsquedas más recientes se realizaron el 19 de febrero 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos y los estudios de casos y controles que evaluaron la exactitud de la OCT, la HRT o el GDx para diagnosticar el glaucoma. Se excluyeron los estudios de cribado poblacional debido a que se planificó considerar los estudios con pacientes o participantes autoderivados en los que ya se había identificado un factor de riesgo de glaucoma en la atención primaria, como una PIO elevada o antecedentes familiares de glaucoma. Solamente se consideraron las versiones comerciales recientes de las pruebas: OCT de dominio espectral, HRT III y GDx VCC o ECC.

Obtención y análisis de los datos: 

Se adoptaron los métodos Cochrane estándar. Se ajustó un modelo resumido jerárquico ROC (HSROC) mediante el macro METADAS en el programa informático SAS. Después de seleccionar los estudios, se decidió utilizar en los metanálisis datos 2 x 2 con una especificidad de 0,95 o más cercana, debido a que este nivel habitualmente fue el más informado.

Resultados principales: 

Se incluyeron 106 estudios en esta revisión, que analizaron 16 260 ojos (8353 casos, 7907 controles) en total. Cuarenta estudios (5574 participantes) evaluaron el GDx, 18 estudios (3550 participantes) la HRT y 63 (9390 participantes) la OCT, y 12 de estos estudios compararon dos o tres pruebas. Con respecto a la calidad de los estudios, un diseño de casos y controles en 103 estudios planteó inquietudes debido a que puede sobrestimar la exactitud y reducir la aplicabilidad de los resultados en la práctica diaria. Veinticuatro estudios fueron patrocinados por el fabricante, y en 15 el posible conflicto de intereses no estuvo claro.

Las comparaciones realizadas dentro de cada prueba fueron más fiables que las realizadas entre las pruebas debido a que se basaron principalmente en comparaciones directas dentro de cada estudio. El Nerve Fibre Indicator produjo la exactitud más alta (cálculo, intervalo de confianza [IC] del 95%) entre los parámetros del GDx (sensibilidad: 0,67; 0,55 a 0,77; especificidad: 0,94; 0,92 a 0,95). Para las medidas de la HRT, el cociente Vertical Cup/Disc (C/D) (sensibilidad: 0,72; 0,60 a 0,68; especificidad: 0,94; 0,92 a 0,95) no fue diferente de otros parámetros. Para la OCT, la exactitud del espesor retiniano en la CFNR promedio fue similar al sector inferior (0,72; 0,65 a 0,77; especificidad: 0,93; 0,92 a 0,95) y, en diferentes estudios, al cociente C/D vertical.

En la comparación de los parámetros con el odds ratio de diagnóstico (ORD) más alto para cada dispositivo en un único modelo HSROC, el rendimiento del GDx, la HRT y la OCT fue notablemente similar. Con una sensibilidad de 0,70 y una especificidad alta cercana a 0,95 como ocurrió en la mayoría de estos estudios, en 1000 pacientes derivados por la atención oftalmológica primaria, de los que 200 presentan glaucoma manifiesto, como en los pacientes a los que un optometrista ya les ha realizado alguna prueba funcional o anatómica, las mejores medidas de GDx, HRT y OCT omitirían cerca de 60 casos de los 200 pacientes con glaucoma, y derivarían de forma incorrecta a 50 de 800 pacientes sin glaucoma. Si la prevalencia fuera del 5%, p.ej. como en los pacientes derivados solamente debido a antecedentes familiares de glaucoma, las cifras correspondientes serían de 15 pacientes omitidos de 50 con glaucoma manifiesto, y se evitaría la derivación de alrededor de 890 de 950 pacientes sin glaucoma.

Las investigaciones de heterogeneidad encontraron que la estimación de la sensibilidad fue mayor en los estudios con glaucoma más grave, expresada como peor desviación media (DM) promedio: 0,79 (0,74 a 0,83) para una DM < -6 db versus 0,64 (0,60 a 0,69) para una DM ≥ -6 db, con una especificidad resumida similar (0,93; IC del 95%: 0,92 a 0,94 y, respectivamente, 0,94; IC del 95%: 0,93 a 0,95; p < 0,0001 para la diferencia en el ORD relativo).

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