¿Cuál es el problema?
Se deseaba determinar si la administración sistemática de determinados tipos de antibióticos en las cesáreas reduce el número de mujeres y recién nacidos con infecciones, en comparación con otros tipos de antibióticos. También se analizó si había diferencias en los efectos adversos. Los principales tipos de antibióticos que se consideraron fueron los dirigidos a las infecciones más frecuentes después del parto, por lo que se analizaron principalmente las cefalosporinas versus las penicilinas. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes (ensayos controlados aleatorizados) para responder a esta pregunta (fecha de la última búsqueda 2 de diciembre de 2019).
¿Por qué es esto importante?
Las mujeres a las que se les realiza una cesárea tienen mayores probabilidades de desarrollar una infección, comparadas con las mujeres que tienen un parto vaginal. Estas infecciones pueden proceder de la orina, de la incisión quirúrgica o producirse en el revestimiento del útero (endometritis). Las infecciones pueden ser graves y provocar, por ejemplo, un absceso en la pelvis o una infección en la sangre. Muy ocasionalmente pueden provocar la muerte de la madre, sobre todo en contextos de bajos recursos. Las técnicas quirúrgicas adecuadas son importantes para reducir la infección, junto con el uso de antisépticos para la piel y la administración de antibióticos antes de iniciar la cesárea. Sin embargo, los antibióticos pueden provocar efectos adversos en la madre como náuseas, vómitos, erupciones cutáneas y, en algunos casos poco frecuentes, reacciones alérgicas. La madre y el recién nacido pueden desarrollar aftas (cándida). Los antibióticos que se les administran a las mujeres alrededor del momento del parto también pueden cambiar la flora intestinal del recién nacido y, por lo tanto, interferir en el desarrollo de su sistema inmune.
¿Qué evidencia se encontró?
Se incluyeron 39 estudios, de los cuales 33 estudios con 8073 mujeres y sus recién nacidos proporcionaron datos. La calidad de los estudios individuales en general fue poco clara, lo que dio lugar a una certeza general baja o muy baja de la evidencia. Tres de los 33 estudios se realizaron con financiación de empresas farmacéuticas. En la mayoría de los estudios se administraron antibióticos en el momento del pinzamiento del cordón umbilical o después del mismo, aunque en la práctica ahora se suelen administrar antibióticos antes de la incisión de la piel.
Ocho estudios con datos de 1540 mujeres informaron sobre las cefalosporinas antiestafilocócicas (de primera y segunda generación) versus las penicilinas de amplio espectro más inhibidores de betalactamasas. Se ha comprobado que estos antibióticos podrían ser tan efectivos como los demás para reducir la endometritis y la fiebre materna. No estuvo claro qué antibiótico era mejor para la infección de las heridas, la infección urinaria y los efectos adversos maternos como náuseas, vómitos, diarrea y erupción cutánea. No se encontró evidencia sobre los desenlaces a más largo plazo para las madres una vez que salieron del hospital, ni sobre desenlaces para los recién nacidos. Solo un estudio pequeño (75 mujeres) informó sobre la infección de la sangre (sepsis) en las madres, con muy pocos episodios para identificar cualquier diferencia clara entre los antibióticos.
No se identificaron estudios con evidencia sobre las cefalosporinas antiestafilocócicas versus las lincosamidas, ni sobre las cefalosporinas antiestafilocócicas versus las lincosamidas más aminoglucósidos. Los otros estudios analizaron un gran número de comparaciones diferentes, sin datos suficientes para establecer conclusiones firmes sobre comparaciones específicas.
¿Qué significa esto?
En las cesáreas, las cefalosporinas antiestafilocócicas y las penicilinas más los inhibidores de betalactamasas podrían ser igualmente efectivas para prevenir las infecciones en la madre, aunque no se encontró evidencia clara para muchos desenlaces importantes. En particular, no se encontró evidencia que describiera los efectos de estos antibióticos sobre los recién nacidos, ni los efectos a largo plazo en las mujeres y sus hijos. Lo anterior es especialmente preocupante en los estudios que administran los antibióticos antes de la incisión quirúrgica, ya que estos antibióticos podrían llegar al recién nacido. Para las demás comparaciones incluidas en esta revisión, los datos fueron escasos. Muchos estudios eran antiguos y carecían de información sobre el diseño del estudio y los desenlaces importantes, y a menudo incluyeron un escaso número de mujeres y pocos episodios. También hay que tener en cuenta los estudios de investigación sobre la resistencia a los fármacos.
Según la mejor evidencia actualmente disponible, las "cefalosporinas antiestafilocócicas" y las "penicilinas de amplio espectro más inhibidores de betalactamasas" podrían tener una eficacia similar en la cesárea cuando se considera la infección posoperatoria inmediata, aunque no hubo evidencia clara para varios desenlaces importantes. En la mayoría de los ensayos se administraron antibióticos en el momento del pinzamiento del cordón umbilical o después, o en el posoperatorio, por lo que los resultados podrían tener una aplicabilidad limitada a la práctica actual, que generalmente favorece la administración antes de la incisión de la piel. No se cuenta con datos sobre los desenlaces de los neonatos, ni sobre las infecciones tardías (hasta 30 días) en la madre, las cuales son importantes limitaciones en la evidencia que justifican la realización de estudios de investigación adicionales. La resistencia a los antimicrobianos es muy importante, pero es más apropiado investigarla con otros diseños de ensayos.
La cesárea aumenta el riesgo de infección posparto en las mujeres y se ha demostrado que los antibióticos profilácticos reducen su incidencia; sin embargo, hay efectos adversos. Es importante identificar la clase de antibióticos más efectiva y los que ocasionan menos efectos adversos.
Determinar, a partir de la mejor evidencia disponible, el equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes clases de antibióticos administrados como profilaxis a las mujeres a las que se les realiza una cesárea, y considerar su efectividad para reducir las complicaciones infecciosas en las mujeres y los efectos adversos sobre la madre y el neonato.
Para esta actualización de 2020 se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) (2 de diciembre de 2019) y en las listas de referencias de los estudios obtenidos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon diferentes clases de antibióticos profilácticos administrados a mujeres a las que se les realizó una cesárea. También se incluyeron los ECA publicados en forma de resumen. Se excluyeron los ensayos que compararon los fármacos con placebo o fármacos dentro de una clase específica, ya que se evalúan en otras revisiones Cochrane. Se excluyeron los ensayos cruzados (cross-over) y los ensayos cuasialeatorizados. Se consideraron elegibles para inclusión los ECA por conglomerados, aunque no se identificaron ensayos de este tipo.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la extracción de los datos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se incluyeron 39 estudios, de los cuales 33 proporcionaron datos (8073 mujeres). Treinta y dos estudios (7690 mujeres) que aportaron datos administraron antibióticos por vía sistémica, mientras que un estudio (383 mujeres) utilizó el lavado y se analizó por separado.
Se identificaron tres comparaciones principales que abordaron preguntas clínicamente importantes sobre los antibióticos en la cesárea (todos de administración sistémica), pero solo se encontraron estudios para una comparación, "cefalosporinas antiestafilocócicas (1a y 2a generación) versus penicilinas de amplio espectro más inhibidores de betalactamasas". No se encontraron estudios para las siguientes comparaciones: "cefalosporinas antiestafilocócicas (1a y 2a generación) versus lincosamidas" y "cefalosporinas antiestafilocócicas (1a y 2a generación) versus lincosamidas más aminoglucósidos".
Veintisiete estudios (22 proporcionaron datos) incluyeron comparaciones de cefalosporinas (solas) versus penicilinas (solas). Sin embargo, para esta actualización solo se han agrupado los datos relativos a las diferentes subclases de penicilinas y cefalosporinas, que se sabe que tienen espectros de acción similares contra los agentes que pueden causar infecciones en la cesárea.
Ocho ensayos que proporcionaron datos sobre 1540 mujeres informaron sobre la comparación principal, "cefalosporinas antiestafilocócicas (1a y 2a segunda generación) versus penicilinas de amplio espectro más inhibidores de betalactamasas". Se encontraron datos sobre otras cuatro comparaciones de cefalosporinas (solas) versus penicilinas (solas) con administración sistémica: cefalosporinas antiestafilocócicas (1a y 2a generación) versus penicilinas no antiestafilocócicas (naturales y de amplio espectro) (nueve estudios, 3093 mujeres); cefalosporinas mínimamente antiestafilocócicas (3a generación) versus penicilinas no antiestafilocócicas (naturales y de amplio espectro) (cuatro estudios, 854 mujeres); cefalosporinas mínimamente antiestafilocócicas (3a generación) versus penicilinas de amplio espectro más inhibidores de betalactamasas (dos estudios, 865 mujeres); y cefalosporinas mínimamente antiestafilocócicas (3ª generación) versus penicilinas de amplio espectro y antiestafilocócicas (un estudio, 200 mujeres). Para otras comparaciones de diferentes clases de antibióticos, solo un pequeño número de ensayos proporcionó datos para cada comparación y, en todos los casos excepto uno, los datos no se agruparon.
En todas las comparaciones faltaron datos de calidad adecuada y los desenlaces importantes solían incluir pocas mujeres. Tres de los estudios que aportaron datos se realizaron con financiación de empresas farmacéuticas, uno lo financió el hospital y en todos los demás estudios no se informó sobre la fuente de financiación.
La mayoría de los estudios tuvieron riesgo incierto de sesgo de selección, sesgo de informe y otros sesgos, en parte debido a la inclusión de muchos ensayos antiguos en los que los informes de los ensayos no proporcionaban suficiente información metodológica. Se realizó la evaluación mediante GRADE de la única comparación principal informada por los estudios incluidos, cefalosporinas antiestafilocócicas (1a y 2ageneración) versus penicilinas de amplio espectro más inhibidores de betalactamasas, y la certeza varió de baja a muy baja, principalmente debido a las preocupaciones sobre el riesgo de sesgo, los amplios intervalos de confianza (IC) y los escasos eventos.
En cuanto a los desenlaces primarios de la comparación principal de "cefalosporinas antiestafilocócicas (1a y 2a generación) versus las penicilinas de amplio espectro más inhibidores de betalactamasas": solo un estudio pequeño informó sobre la sepsis y hubo muy pocos eventos para identificar diferencias claras entre los fármacos (razón de riesgos [RR] 2,37; IC del 95%: 0,10 a 56,41; un estudio, 75 mujeres, evidencia de certeza muy baja). Podría haber poca o ninguna diferencia entre estos antibióticos en cuanto a la prevención de la endometritis (RR 1,10; IC del 95%: 0,76 a 1,60; siete estudios, 1161 mujeres; evidencia de certeza baja). Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la sepsis infantil o la candidiasis oral infantil. Para los desenlaces secundarios se encontró que podría haber poca o ninguna diferencia entre las intervenciones en la fiebre materna (RR 1,07; IC del 95%: 0,65 a 1,75; tres estudios, 678 mujeres; evidencia de certeza baja). No existe certeza acerca de los efectos sobre la madre: infección de la herida (RR 0,78; IC del 95%: 0,32 a 1,90; cuatro estudios, 543 mujeres), infección urinaria (RR promedio 0,64; IC del 95%: 0,11 a 3,73; cuatro estudios, 496 mujeres), efectos adversos compuestos (RR 0,96; IC del 95%: 0,09 a 10,50; dos estudios, 468 mujeres) y erupción cutánea (RR 1,08; IC del 95%: 0,28 a 4,1; tres estudios, 591 mujeres) (en todos los casos evidencia de certeza muy baja). Aunque dos estudios informaron reacciones alérgicas maternas, no hubo eventos. En los estudios incluidos no se informaron desenlaces para los neonatos.
Para las demás comparaciones, los resultados de la mayoría de los desenlaces tuvieron IC amplios e incluyeron pocos estudios y mujeres. Ninguno de los ensayos incluidos informó sobre los desenlaces maternos a más largo plazo, ni sobre los desenlaces de los neonatos.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.