Cirugía combinada versus cirugía de cataratas sola para pacientes con cataratas y glaucoma

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Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión sistemática fue comparar la efectividad y la seguridad de la cirugía combinada de glaucoma y de cataratas comparada con la cirugía de cataratas sola.

Antecedentes
Las cataratas y el glaucoma son causas principales de ceguera en todo el mundo. Una buena visión necesita de una lente transparente en el ojo. Las cataratas son opacificaciones de la lente que se hacen cada vez más frecuentes con la edad. El tratamiento más común para las cataratas es la cirugía, en la cual se extrae la lente nublada del ojo del paciente y, generalmente, se reemplaza con una lente artificial. El glaucoma es una enfermedad crónica progresiva del nervio óptico que da lugar a la pérdida irreversible de la visión. El factor de riesgo más importante asociado con el glaucoma es la alta presión en el ojo, conocida como presión intraocular (PIO). Por lo tanto, el tratamiento del glaucoma intenta disminuir la PIO y prevenir la pérdida de la visión. Cuando los fármacos y el tratamiento láser ya no son capaces de disminuir la PIO es necesaria la cirugía. A la cirugía de glaucoma realizada con más frecuencia se le llama trabeculectomía, que crea una abertura en la pared del ojo para dejar salir el líquido desde el interior del ojo y reducir la PIO.

Como muchas personas de edad avanzada presentan cataratas y glaucoma, hay que tomar la decisión de realizar ambas cirugías al mismo tiempo o la cirugía de cataratas sola. Esta decisión es difícil de tomar porque la cirugía de glaucoma puede acelerar la progresión de la catarata, la cirugía de cataratas puede disminuir la PIO de forma independiente, y realizar ambas cirugías puede aumentar la tasa de complicaciones.

Características de los estudios
Se incluyeron nueve estudios en los que se reclutó un total de 655 pacientes (657 ojos). Los participantes presentaban glaucoma y cataratas relacionada con la edad, y cada estudio comparó la cirugía combinada de cataratas y glaucoma versus la cirugía de cataratas sola. Se realizaron siete ensayos en Europa, uno en Canadá y Sudáfrica y uno en los Estados Unidos. Tres ensayos se realizaron en múltiples centros y el período de seguimiento varió de 12 a 30 meses después de la cirugía. Las pruebas están actualizadas hasta el 3 de octubre de 2014.

Resultados clave
De las pruebas disponibles se concluye que la cirugía combinada de glaucoma y cataratas puede dar lugar disminuciones algo mayores de la PIO al año después de la cirugía en comparación con la cirugía de cataratas sola. Sin embargo, debido a diferencias en los efectos entre los estudios individuales y la posibilidad de sesgo en los resultados de los estudios, esta conclusión no es definitiva. El efecto entre la cirugía combinada y la cirugía de cataratas sola sobre la tasa de complicaciones no estuvo claro. No hubo información disponible para los resultados a largo plazo (cinco años o más después de la cirugía).

Calidad de la evidencia
En general, la calidad de las pruebas fue de muy baja a baja debido a las diferencias en las características de los estudios (p.ej. el tipo de cirugía de glaucoma) y la información deficiente de los resultados de los estudios incluidos. Estos factores pueden influir en los efectos del tratamiento cuando se compara la cirugía combinada de glaucoma y de cataratas versus la cirugía de cataratas sola.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de muy baja calidad de que la cirugía combinada de cataratas y glaucoma puede dar lugar a un mejor control de la PIO al año comparada con la cirugía de cataratas sola. Las pruebas fueron poco claras en cuanto a las complicaciones de las operaciones quirúrgicas. Además, esta revisión Cochrane ha destacado la falta de datos con respecto a medidas importantes de la experiencia del paciente como las pruebas de campos visuales, las mediciones de la calidad de vida, los resultados económicos después de la cirugía y los resultados a largo plazo (cinco años o más). Se necesitan ECA de alta calidad adicionales que midan resultados clínicamente significativos e importantes para los pacientes para proporcionar pruebas que apoyen las recomendaciones al tratamiento.

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Antecedentes: 

Las cataratas y el glaucoma son causas principales de ceguera en todo el mundo y con frecuencia coexisten en los pacientes de edad avanzada. La cirugía de glaucoma puede acelerar la progresión de las cataratas, y la realización de ambas operaciones quirúrgicas puede aumentar la tasa de complicaciones posoperatorias y comprometer el éxito de alguna de las dos operaciones. Sin embargo, la cirugía de cataratas puede disminuir de forma independiente la presión intraocular (PIO), lo que puede permitir un mejor control de la PIO entre los pacientes con cataratas y glaucoma coexistentes. La decisión de realizar la cirugía combinada de glaucoma y de cataratas versus la cirugía de cataratas sola es compleja. Por lo tanto, es importante comparar la efectividad de estas dos intervenciones para ayudar a los médicos y a los pacientes a elegir el mejor enfoque terapéutico.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad relativa de la cirugía combinada versus la cirugía de cataratas (facoemulsificación) sola para las cataratas y el glaucoma coexistentes. Los objetivos secundarios incluyen los análisis de costos de diferentes técnicas quirúrgicas para las cataratas y el glaucoma coexistentes.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2014, número 10), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta octubre 2014), EMBASE (enero 1980 hasta octubre 2014), PubMed (enero 1948 hasta octubre 2014), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (enero 1982 hasta octubre 2014), en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 3 de octubre 2014.

Se verificaron las listas de referencias de los ensayos incluidos para identificar ensayos relevantes adicionales. Se utilizó el Science Citation Index para buscar referencias a publicaciones que citaran los estudios incluidos en la revisión. También se estableció contacto con investigadores y expertos en el área para identificar ensayos adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de participantes con glaucoma de ángulo abierto, pseudoexfoliativo o pigmentario y cataratas relacionadas con la edad. La comparación de interés fue la cirugía combinada de cataratas (facoemulsificación) y cualquier tipo de cirugía de glaucoma versus cirugía de cataratas (facoemulsificación) sola.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, recopilaron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron nueve ECA, con un total de 655 participantes (657 ojos), y períodos de seguimiento que variaron de 12 a 30 meses. Se realizaron siete ensayos en Europa, uno en Canadá y Sudáfrica y uno en los Estados Unidos. La calidad general de las pruebas se calificó como baja debido a la inconsistencia observada en los resultados de los estudios, la falta de precisión en las estimaciones del efecto y el riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

El tipo de cirugía de glaucoma varió entre los estudios: tres estudios utilizaron trabeculectomía, tres estudios utilizaron implantes iStent®, un estudio utilizó trabeculotomía y dos estudios utilizaron aspiración trabecular. Todos estos estudios encontraron una mayor disminución estadísticamente significativa en la PIO media posoperatoriamente en el grupo de cirugía combinada en comparación con la cirugía de cataratas sola; la diferencia de medias (DM) fue -1,62 mmHg (intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,61 a -0,64; 489 ojos) entre seis estudios con datos de seguimiento al año. Ningún estudio informó la proporción de participantes con una reducción del número de fármacos utilizados después de la cirugía, pero dos estudios encontraron que el número medio de fármacos utilizados posoperatoriamente al año fue aproximadamente uno menos en el grupo de cirugía combinada que en el grupo de cirugía de cataratas sola (DM -0,69; IC del 95%: -1,28 a -0,10; 301 ojos). Cinco estudios mostraron que, comparados con el grupo de cirugía de cataratas sola, los participantes del grupo de cirugía combinada tuvieron aproximadamente 50% menos probabilidades de utilizar uno o más fármacos que disminuyen la PIO al año después de la operación (cociente de riesgos [CR] 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,80; 453 ojos). Ninguno de los estudios informó el cambio medio en la agudeza visual o los campos visuales. Sin embargo, seis estudios no informaron diferencias significativas en la agudeza visual y dos estudios no informaron diferencias significativas en los campos visuales entre los dos grupos de intervención posoperatoriamente (datos no analizables) El efecto de la cirugía combinada versus la cirugía de cataratas sola sobre la necesidad de reintervención quirúrgica para controlar la PIO al año no estuvo claro (CR 1,13; IC del 95%: 0,15 a 8,25; 382 ojos). Tampoco estuvo claro si los ojos del grupo de cirugía combinada requirieron más intervenciones por complicaciones quirúrgicas que los del grupo de cirugía de cataratas sola (CR 1,06; IC del 95%: 0,34 a 3,35; 382 ojos). Ningún estudio informó datos de la calidad de vida relacionada con la visión ni resultados de costo. Las complicaciones se informaron a los 12 meses (dos estudios), 12 a 18 meses (un estudio), y dos años (cuatro estudios) después de la cirugía. Debido al escaso número de eventos informados entre los estudios y los grupos de tratamiento, la diferencia entre los grupos no fue clara en todos los eventos adversos informados.

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